ГЛАВА 220. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Барри М.Бреннер, Дж. Майкл Лазарус (Barry M.Brenner, J.Michael Lazarus)

В отличие от способности почек восстанавливать свою функцию после пере­несенной острой почечной недостаточности различных видов, осмотренных в предшествующей главе, повреждения более стойкого характера часто посещают необратимыми. Функция органа при этом не восстанавливается, более того, происходит прогрессирующая деструкция массы нефронов. Несмотря на успеш­ное лечение при гипертензии, обструкции и инфицировании мочевых путей и сис­темном заболевании, многие формы повреждения почек, связанные с непрерыв­ной утратой массы нефронов, неизбежно переходят в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Было показано, что снижение массы нефронов вызывает структурную и функциональную гипертрофию остающихся сохранными нефронов. Данные недавно проведенных на животных экспериментальных исследований дозволяют предположить, что эта «компенсаторная» гипертрофия обусловлена адаптационной гиперфильтрацией, опосредуемой через увеличение давления и кровотока в капиллярах почечных клубочков. В окончательном счете эти адаптацион­ные изменения оказываются «дурной адаптацией», поскольку они предраспола­гают к развитию склероза клубочков, творят повышенную функциональную нагрузку на менее испорченные клубочки, что приводит в свою очередь к их конечной деструкции.

Гломерулонефрит, в одной из его нескольких форм, служит самой распро­страненной причиной развития ХПН. Иные главные этиологические факторы, способствующие развитию хронической почечной недостаточности, приведены в табл. 220-1. Эти и иные прогрессирующие формы поражения почек досконально рассматриваются в остальных главах этого раздела. Самостоятельно от вызвавшей его причины, окончательное воздействие веского убавленья массы нефронов выражается в изменении функции всех систем органов в организме больного. Уремия — это термин, описывающий клинический синдром, наблюдаемый у больных со веским снижением функции почек. Желая причина (ы) разви­тия этого синдрома остается неведомой, термин уремия был первоначально принят на основании предположения о том, что нарушения, наблюдаемые у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), являются результа­том задержки в крови мочевины и иных окончательных продуктов размена веществ, в норме экскретируемых в мочу. Явно, что уремическое состояние включает в себя более обширные изменения, чем одна лишь недостаточность экскреторной функции почек, поскольку при ХПН нарушен также и ряд обменных и эндокрин­ных функций, осуществлению которых в норме помогают почки. Кроме того, необратимо прогрессирующее течение почечной недостаточности часто сопровож­дается выраженной недостаточностью кормленья, нарушением размена углеводов, жиров и белков и неполноценной утилизацией энергии. Вследствие того, что понятие ХПН включает в себя более обширные изменения, чем -только за­держание в крови нормальных составных долей мочи, термин уремия в его современном понимании лишен каких-либо дополнительных патофизиологиче­ских оттенков значения, но употребляется для обозначения серии признаков и симптомов, связанных с ХПН, самостоятельно от ее этиологии.

Таблица 220-1. Причины развития хронической почечной недостаточности

Проявление и ступень тяжести симптомов и признаков уремии часто значи­тельно варьируют у различных больных в зависимости, по меньшей мере частично, от ступени убавленья массы функционирующей почечной ткани, а также от скорости снижения функции почек. Как было показано в гл. 218, в условно ранней стадии ХПН [например, когда суммарная скорость клубочковой фильтра­ции (СКФ) снижена до уровней не ниже 35—50% от ее нормального значения] суммарная функция почек достаточна для того, чтобы поддерживать бессимп­томное течение хвори, желая при этом почечный резерв может быть снижен. На этой стадии повреждения почек хорошо поддерживаются основы экскреторной, биосинтетической и иных регуляторных функций почек. В несколько более поздней стадии ХПН (СКФ сочиняет около 20—35% от ее нормального зна­чения) развивается азотемия и появляются начальные признаки почечной не­достаточности. И желая на этой стадии она протекает бессимптомно, почечный резерв снижен настолько, что любой внезапный стресс (инфекционная хворь, обструкция мочевых путей, гипогидратация или введение нефротоксического целебного средства) может вызвать последующее снижение функции почек, часто приводящее к появлению симптомов и признаков явной уремии. При даль­нейшем снижении массы нефронов (СКФ ниже 20—25% от ее нормального значения) у больного развивается явная почечная недостаточность. Уремию можно разглядывать как окончательную стадию этого неизбежного процесса, когда многие или все неблагоприятные проявления ХПН становятся клинически оче­видными. В этой главе будут осмотрены причины и клинические характе­ристики нарушений различных систем органов, наблюдаемых у больных с хрони­ческой почечной недостаточностью.

Патофизиология и биохимия уремии

Роль удерживаемых в организме токсичных метаболитов.Было установлено, что сыворотка крови больных уремией оказывает токсическое воздействие на ряд биологических тест-систем. В этой связи начались исследования по выявлению вызывающих такие воздействия токсинов. Вероятнее всего, это побочные продукты размена белков и аминокислот. В отличие от жиров ц углеводов, которые в окончательном итоге метаболизируются до двуокиси углерода и воды, т. е. таких веществ, которые легко экскретируются даже у больных уреми­ей через легкие и шкуру, продукты размена белков и аминокислот экскретируются в главном через почки. Наиболее основным в количественном отношении про­дуктом является мочевина, на долю которой приходится около 80% или более общего количества экскретируемого в мочу азота у больных с ХПН, со­блюдающих пищевой рацион, содержащий 40 г или более белка в сутки. Гуанидиновые соединения — следующие по количеству азотсодержащие конеч­ные продукты белкового обмена; в их число входят такие вещества, как гуанидины, целил- и диметилгуанидин, креатинин, креатин и гуанидиноянтарная кис­лота. Как и мочевина, гуанидины образуются, по меньшей мере частично, в ходе циклического процесса размена аминокислот. К числу иных вероятных токсинов, являющихся продуктами размена аминокислот и катаболизма белка, относятся ураты и иные окончательные продукты размена нуклеиновых кислот, алифатические амины, ряд пептидов и, наконец, некото­рые производные ароматических аминокислот — триптофана, тирозина и фенилаланина. Роль этих веществ в патогенезе клинических и биохимических нарушений, наблюдаемых при ХПН, мрачна. Не доказана прямая корреляция между признаками уремии и концентрацией мочевины в крови. Тем не менее, желая мочевина, вероятно, и не является основ­ной причиной явного уремического токсикоза, ее можно считать ответственной за некоторые менее серьезные клинические нарушения, включая анорексию, не­домогание, рвоту и головную боль. С иной стороны, было показано, что повы­шенные уровни содержания гуанидиноянтарной кислоты в плазме крови, мешая активации тромбоцитарного фактора III аденозиндифосфатом (АДФ), вносят свой вклад в нарушение функции тромбоцитов, наблюдаемое при ХПН. Креатинин, обычно разглядываемый как нетоксичное вещество, может оказывать неблагоприятные воздействия в организме больных с уремией после превращения в более токсичные метаболиты, такие как саркозин и метилгуанидин. Имеют ли эти вещества, так же как и креатин, представляющий собой метаболический предшественник креатинина, и иные вещества, перечис­ленные выше, клиническое значение в патогенезе уремического токсикоза, пока не установлено.

При ХПН в организме больного происходит также задержка и азотсодер­жащих веществ, владеющих большей мол. массой. Предположение о токсиче­ской роли этих веществ было высказано на том основании, что состояние боль­ных, врачёванных с поддержкою интермиттирующего перитонеального диализа, реже осложняется невропатией, чем у больных, находящихся на постоянном гемодиализе, несмотря на то, что у больных 1-й группы наблюдаются более высокие уровни содержания мочевины и креатинина в крови. Поскольку клиренс неболь­ших молекул зависит основным образом от скорости кровотока и скорости тече­ния диализата, которые имеют более высокие значения при гемодиализе, в то время как клиренс более крупных молекул больше зависит от площади поверх­ности мембраны и медли диализа, которые больше при перитонеальном диа­лизе, этот заключительный вид терапии может оказаться более эффективным способом выведения из организма таких веществ, владеющих большей мол. массой. Ис­пользуя разные процедуры химического разделения, несколько групп иссле­дователей получили данные в поддержку этой «гипотезы средних молекул», на­блюдая различия в химичеком составе между плазмой крови здорового чело­века и плазмой крови больных с уремией, содержащиеся в наличии выражен­ных аномальных «уремических пиков» веществ с мол. массой от 300 до 3500. Данные аминокислотного анализа дозволяют предположить, что эти вещества с большей мол. массой — полипептиды. Несмотря на упомянутое выше утвержде­ние, еще следует доказать, что эффективное выведение из организма веществ со средней мол, массой сопровождается беспристрастным улучшением клинического состояния больного и, в частности, убавлением проявлений невропатии. С дру­гой стороны, в случае, если имеет место недостаточно эффективное выведение из организма веществ с меньшей мол. массой (например, мочевины), симптомы уремии часто отягчаются.

Не все эти молекулы среднего размера накапливаются в плазме крови боль­ных с уремией только из-за снижения экскреции почками. В норме почки катаболизируют ряд циркулирующих в крови белков и полипептидов; при уменьше­нии массы почек эта их способность веско снижается. Кроме того, уровни содержания в плазме крови многих полипептидных гормонов [включая паратгормон (ПГ), инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон и пролактин] вырастают по мере прогрессирования почечной недостаточности, часто в веской ступени, не только в результате нарушения их катаболизма в почках, но также из-за повышенной эндокринной секреции. Последствия высоких уровней содержания многих из этих гормонов в циркулирующей крови при ХПН осмотрены ниже и в гл. 218.

Влияние уремии на функции клеток

То, что при ХПН состав внутриклеточной и внеклеточной жидкостей изме­няется, было признано давно. Считают, что такие нарушения являются следстви­ем, по меньшей мере частично, неполного транспорта ионов через клеточные мембраны, причем, вероятно, что эти изменения транспорта ионов опосредуются через задержанные в организме уремические токсины. Сохранность объема и состава внутриклеточной жидкости зависит в большей ступени от актив­ного транспорта Nа+ из клетки во внеклеточное пространство, в результате чего внутриклеточная жидкость содержит сравнительно маленькое количество Na+ и сравнительно великое количество К+ в то время как внеклеточная жид­кость характеризуется обратным соотношением. Активный транспорт Na+ яв­ляется дорогим в метаболическом отношении процессом, требующим утилизации великой части энергии главного размена и великого потребления кислорода. Наиболее означаемые последствия этого транспорта Na+ из клеток содержатся в твореньи разности остаточных электрических потенциалов по разные стороны клеточной мембраны (это трансклеточное электрическое напряжение ориентиро­вано таким образом, что заряд на внутренней стороне клетки отрицателен по отношению к ее внешней стороне) и образовании механизма, усиливающего поступление К+ внутрь клеток.

У экспериментальных животных частичное угнетение этого механизма ак­тивного выхода Na+ через клеточные мембраны приводит к изменениям состава тканей и функций клеток, сходственным тем, которые наблюдаются в эритроцитах, лейкоцитах, клетках скелетной мускулатуры и иных тканей, взятых у больных с уремией. К числу этих изменений относятся соответственно повышенные и пониженные внутриклеточные концентрации Nа+ и К+ и убавление величины трансклеточного электрического напряжения. Было показано, что эти изменения можно в веской ступени устранить эффективным гемодиализом. Однако, если клетки (например, эритроциты), взятые у здоровых людей, инкубировать в сыворотке крови больных с уремией, эти изменения восстанавливаются. Было показано также, что и иные нарушения клеточных функций вносят свой вклад в изменения состава тканей при уремии. Например, стимулируемая Na+ и К+ активность АТФазы снижена в эритроцитах и в клетках ткани головного мозга, взятых соответственно у страдающих уремией людей и животных. Мрачно, являются ли уремические токсины, вызывающие эти нарушения клеточных функ­ций, продуктами размена, которые не были экскретированы, или же присутствую­щими в организме в норме веществами, но вследствие снижения массы почек накапливающимися в избыточном количестве. Паратгормон и натрий-уремический гормон, являющиеся образцами веществ этой категории, рас­смотрены с этой точки зрения в гл. 218.

Влияние уремии на организм больного

Какое воздействие эти нарушения активного клеточного транспорта Na+ ока­зывают на организм больного с уремией? На основании уже осмотренных суждений условно патофизиологии процесса можно предположить, что при ХПН, вероятно, создаются аномально высокие внутриклеточные концентра­ции Na+ а следовательно, и осмотически индуцируемая гипергидратация кле­ток, в то время как считается, что в этих клетках имеется сравнительный недо­статок К+. Неминуемые в начале заболевания недомогание, анорексия, тошнота, рвота и понос у больных с ХПН в окончательном итоге приводят к развитию класси­ческой белково-калорийной недостаточности и азотистому дефициту, часто сопровождающимся веской утратой мышечной массы и жировых отложений. Из-за сопутствующей задержки в организме воды и натрия эти потери часто остаются незамеченными до наступления поздних стадий ХПН. В то время как великая доля увеличения общего количества воды в организме при уремии яв­ляется результатом увеличения объема внутриклеточной жидкости, наблюдается и увеличение объема внеклеточной жидкости. С началом проведения интермитти­рующего гемодиализа или после трансплантации почки у больных часто наблю­дается безотлагательное веское снижение массы тела, обусловленное основным образом устранением этой гипергидратации. При удачной трансплантации поч­ки за начальным диурезом следует период внушительного увеличения массы тела, обусловленного возрождением мышечной массы и отложений жира до. уровня, наблюдавшегося до начала заболевания. У больных, находящихся на хроническом диализе, анаболическая реакция не столь резко выражена даже в тех случаях, когда проводимая терапия считается оптимальной (основным обра­зом речь идет о возрожденьи отложений жира). Если с поддержкою хрониче­ского диализа мышечную массу не удается восстановить до нормы, это может быть объяснено поступлением в организм недостаточного количества белка, кото­рое у больных с адекватным диализом следует поддерживать на уровне 0,8— 1,4 г/кг в сутки.

Уже упоминавшееся развитие дефицита внутриклеточной концентрации К+ при ХПН может быть вызвано поступлением неадекватного его количества в организм (несбалансированный пищевой рацион или чрезмерное ограничение по­требления калийсодержащих продуктов врачующим доктором), великими его потеря­ми (рвота, понос, мочегонные средства), снижением стимулированной Na+ и К+ активности АТФазы или сочетанием этих факторов. В добавленье к усиле­нию потерь K+ с мочой (которые могут быть вескими, если объем выделяе­мой мочи у больных с уремией остается сравнительно нормальным), часто наблюдаемые при ХПН высокие уровни содержания альдостерона в плазме крови могут также увеличивать суммарную секрецию К+ в просвет ободочной киш­ки, внося тем самым свой вклад в заметные потери К+ с каловыми массами и жидкостью. Несмотря на дефицит внутриклеточной концентрации К+, уровень содержания его в сыворотке крови при ХПН сохраняется в пределах нормы или слегка повышен — чаще всего вследствие метаболического ацидоза, который ин­дуцирует выход К+ из клеток. В добавленье к этому больные с уремией сравни­тельно резистентны к деянию инсулина (см. ниже), гормона, который в нор­мальном состоянии увеличивает поглощение К+ скелетными мышцами.

Влияние уремии на размен веществ

Гипотермия.У экспериментальных животных инъекция мочи, мочевины или иных задержанных в организме токсичных метаболитов может вызвать раз­витие гипотермии, и базальная выработка тепла снижается вскоре после нефрэктомии. Поскольку именно активный транспорт Na+ через клеточные мембраны является причиной выработки большей части энергии при главном размене ве­ществ, считается, что обратно пропорциональная взаимосвязь между температу­рой тела и ступенью выраженности азотемии частично обусловлена угнетением натриевого насоса какими-то удерживаемыми в организме токсинами. Диализ обычно отдаёт температуру тела к ее нормальным значениям.

Углеводный размен.У большинства больных с ХПН снижена способность утилизировать экзогенную глюкозу, что содержится основным образом в замед­лении темпа снижения концентрации глюкозы в крови до нормы после введения ее в организм. Уровень содержания сахара в крови при его измерении натощак обычно находится в пределах нормы или лишь слегка повышен; тяжелая сте­пень гипергликемии и/или кетоацидоз наблюдаются редко. Вследствие этого нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обычно не требует специального лечения (отсюда и термин азотемический псевдодиа­бет). Поскольку выведение инсулина из плазмы крови и в окончательном итоге его расщепление зависят основным образом от функции почек, то уровень содержа­ния инсулина в циркулирующей крови у больных с уремией имеет тенденцию к увеличению. В то время как у большинства больных с уремией уровень содер­жания инсулина в плазме крови при измерении натощак незначительно или умеренно повышен, в ответ на введение глюкозы наблюдается резкое его по­вышение. Реакция на внутривенное введение инсулина у больных с ХПН тоже аномальна, а скорость утилизации глюкозы периферическими тканями часто бы­вает веско сниженной. Считают, что нарушение толерантности к глюкозе при уремии обусловлено основным образом этой периферической резистентностью к деянию инсулина. К числу иных факторов, вероятно, вносящих свой вклад в нарушение толерантности к глюкозе, относятся внутриклеточный дефицит калия, метаболический ацидоз, повышенные концентрации глюкагона и иных гормонов (включая катехоламины, гормон роста и пролактин), а также несметное число потенциально токсичных метаболитов, удерживаемых в организме при ХПН. У больных, страдающих подлинным инсулинзависимым диабетом, часто наблюдается снижение потребности в инсулине при прогрессирующей азотемии — феномен, не связанный только со сниженным количеством поступающих в ор­ганизм калорий.

Метаболизм азота и жиров.Имея в виду, что способность к элиминации азотсодержащих окончательных продуктов катаболизма белков при ХПН резко сни­жена, хворь можно разглядывать как состояние белковой интолерантности. Как упоминалось выше, считают, что накопление этих окончательных продуктов азотистого размена является водящей причиной появления признаков и симптомов уремического токсикоза.

При уремии часто наблюдаются гипертриглицеридемия и сниже­ние концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, в то время как концентрация холестерина в плазме крови обычно остается в норме. Безызвестно, ускоряет ли уремия образование триглицеридов в печени и кишечнике. Хорошо знаменитое липогенное деянье гиперинсулинизма вносит свой вклад в усиление синтеза триглицеридов. Было показано, что скорость выведения триглицеридов из циркулирующей крови, которая зависит в веской ступени от фермента липопротеидлипазы, снижена при уремии; это нарушение не удается до конца устранить посредством гемодиализа. Высокая частота преждевременного развития атеросклероза, наблюдаемая у находящихся на хроническом диализе больных (см. ниже «Сердечно-сосудистые и легочные нарушения»), может быть связана, по меньшей мере частично, с этими нарушениями жирового размена.

Клинические нарушения при уремии

Диагноз хронической почечной недостаточности базируется на выявлении целого ряда признаков и симптомов, при наличии или в неимение снижения объема выделяемой мочи, но всегда сочетающихся с увеличением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика между острой и хронической почечной недостаточностью затруднительна. Боль­шое значение имеет анамнез, необыкновенно если до внезапного нарушения функции почек их деятельность была нормальной. Лабораторные исследования и физи­кальное обследование не могут оказать веской подмоги при дифференци­альной диагностике. Характерным признаком хронической почечной недоста­точности является убавление размеров почек, выявляемое посредством ультра­звукового исследования, перитонеографии или на пиелограмме. Если не наблю­дается убавленья размеров почек, для постановки диагноза может потребо­ваться исследование биоптата почек.

Как отмечалось ранее, ХПН в окончательном итоге приводит к нарушению функ­ции всех систем органов организма человека. С появлением и все более распро­страняющимся применением в заключительные два десятилетия хронического диализа частоту развития и ступень тяжести поражений почек удалось снизить, так что фактически везде, где медицина подходит современному уровню, явные про­явления уремии в главном исчезли. Однако, к раскаянию, даже оптимальная диализная терапия не является панацеей для больного с ХПН, потому что, как показано в табл. 220-2, некоторые из развивающихся в результате поражения почек нарушений не поддаются полному устранению диализом, а иные из них мо­гут даже прогрессировать, несмотря на проведение диализной терапии. Кроме того, как и многие современные и трудные методы лечения, фракционный перитонеальный диализ может спровоцировать специфические нарушения, кото­рые не наблюдались до проведения диализа; их следует разглядывать как ос­ложнения диализа.

Нарушения баланса жидкости, электролитов и кислотно-главного равно­весия (см. также гл. 41 и 42). Гомеостаз натрия и объема жид­кости. У большинства больных со стабильным течением ХПН при лаборатор­ных исследованиях выявляют умеренное увеличение суммарного количества Na+ и воды в организме, желая клинических проявлений беспристрастных признаков увеличения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) может и не быть. Однако при поступлении с едой чрезмерных количеств соли и воды контролирование увеличения объема жидкости становится главной клинической и терапевтиче­ской задачей. Обычно поступление с едой чрезмерного количества соли вносит свой вклад в развитие или утяжеляет существующие у больного застойную сердечную недостаточность, гипертензию, асцит и отеки. С иной стороны, гипонатриемия и увеличение массы тела являются типичными результатами избы­точного потребления воды, причем нарушения эти у большинства больных выра­жены сравнительно слабо и протекает бессимптомно. У большинства больных, суточное потребление жидкости в объеме, одинаковом объему выделенной в сутки. мочи плюс около 500 мл, обычно обеспечивает поддержание концентрации Na+ в сыворотке крови на нормальном уровне. Гипернатриемия встречается при, ХПН сравнительно редко. У страдающих отеками при ХПН больных, не находя­щихся на диализе, прием мочегонных средств и умеренное ограничение потребления соли и воды являются основными удачными методами лечения. У находя­щихся на диализе больных, владеющих повышенным объемом жидкости в ор­ганизме, терапия обязана включать проведение ультрафильтрации и ограничение потребления больными соли и воды в периоды между сеансами диализа.

Таблица 220-2. Клинические нарушения при уремии¹

Нарушения баланса жидкости и электролитов

Увеличение и убавление объема жидкости (У)

Гипернатриемия и гипонатриемия (У)

Гиперкалиемия и гипокалиемия (У)

Метаболический ацидоз (У)

Гиперфосфатемия и гипофосфатемия (У)

Гипокальциемия (У)

Эндокринно-метаболические нарушения

Почечная остеодистрофия (У или С)

Остеомаляция (Д)

Вторичный гиперпаратиреоз (У или С)

Нарушение толерантности к углеводам (У)

Гиперурикемия (У или С)

Гипотермия (У)

Гипертриглицеридемия (С)

Белково-калорийная недостаточность кормленья (У или С)

Нарушение роста и развития (С)

Бесплодие и половая дисфункция (С)

Аменорея (С)

Сердито-мышечные нарушения

Утомляемость (У)

Нарушение сна (С)

Головная боль (У или С)

Ослабление процесса мышления (У)

Летаргия (У)

Порхающее дрожание (У)

Мышечное сокращение (У)

Периферическая невропатия (У или С)

Синдром «беспокойных ног» (У или С)

Паралич (У или С)

Миоклония (У)

Судорожные припадки (У или С)

Кома (У)

Мышечные судороги (Д)

Диализный дисэквилибрационный синдром (Д)

Диализное слабоумие (Д)

Миопатия (С или Д)

Сердечно-сосудистые и легочные нарушения

Артериальная гипертензия (У или С)

Застойная сердечная недостаточность или отек легких (У)

Перикардит (У)

Кардиомиопатия (У или С)

Уремическое легкое (У)

Ускоренный атеросклероз (С или Д)

Гипотензия и аритмии (Д)

Дерматологические нарушения

Бледность (У или С) Гиперпигментация (У, С или Д) зуд (С)

Экхимозы (У или С) Уремический озноб (У)

Желудочно-кишечные нарушения

Анорексия (У)

Тошнота и рвота (У)

Уремический запах изо рта (У)

Гастроэнтерит (У)

Язва желудка (У или С)

Желудочно-кишечное кровотечение (У, С или Д)

Гепатит (Д)

Рефрактерный асцит при гемодиализе (Д)

Перитонит (Д)

Гематологические и иммунологические нарушения

Нормоцитарная, нормохромная анемия (С)

Лимфоцитопения (С)

Геморрагический диатез (У или Д)

Повышенная восприимчивость к инфекционным хворям (У или С)

Спленомегалия и гиперспленический синдром (С)

Лейкопения (Д)

Гипокомплементемия (Д)

¹Фактически все нарушения, приведенные в этой таблице, полностью устраняются со временем в случае удачной трансплантации почки. Реакция этих нарушений на прово­димый гемо- или перитонеальный диализ более вариабельна. Символом (У) (улучше­ние) обозначены нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при опти­мальной программе диализа и связанной с ним терапии; символом (С) (стойкие) — те которые продолжают существовать или даже прогрессировать, несмотря на опти­мальную программу диализа; символом (Д) (диализные) —те, которые развиваются только после начала проведения диализной терапии.

У больных с ХПН имеются серьезные нарушения почечных механизмов, сохранения Na+ и воды в организме (детально это осмотрено в гл. 218). Под, воздействием какой-либо внепочечной причины повышенной потери жидкости (напри-, мер, рвота, диарея, лихорадка) у этих больных резко снижается объем ВКЖ, симптомами которого являются сухость во рту, сухость иных слизистых обо­лочек, головокружение, обморок, тахикардия, пониженное наполнение яремных. вен, ортостатическая гипотензия и даже сосудистый коллапс. Убавление объема внеклеточной жидкости обычно приводит к ухудшению остаточной функции, почек, и у страдающего слабовыраженной ХПН больного, у которого прежде было стабильное, бессимптомное состояние, появляются симптомы и признаки явной уремии. Осмотрительное возрожденье объема жидкости в организме обычно приводит к нормализации объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкости и часто, но не всегда отдаёт функцию почек к предшествующему стабиль­ному состоянию.

Гомеостаз калия. Иногда у больных с ХПН лабораторные анализы показывают нарушения баланса К+ (гл. 41 и 218), но эти нарушения редко сопровождаются клиническими симптомами, если СК.Ф не спускается ниже 5 мл/мин или не имеет место дополнительное поступление К+ в организм — эндогенного (гемолиз, травма, инфицирование) или экзогенного (длинно хранив­шаяся кровь, К+- содержащие лечебные средства). Несмотря на прогресси­рование почечной недостаточности, у большинства больных вплоть до терминаль­ных стадий уремии поддерживается нормальная концентрация К+ в сыворотке крови. Как было показано в гл. 218, эта способность поддерживать баланс К+ при прогрессирующей почечной недостаточности обусловлена адаптационны­ми изменениями, происходящими в дистальных почечных канальцах и в ободоч­ной кишке, т. е. в тех местах, где альдостерон и иные факторы способствуют повышению секреции К+. Олигурия или повреждение ключевых адаптационных механизмов приводят к развитию гиперкалиемии, что может иметь потенциально грозящее воздействие на функцию сердца. Антикалийурические лечебные средства, такие как спиронолактон или триамтерен, следует применять при лечении страдающих ХПН больных с наибольшей осмотрительностью. Гиперкалиемия при ХПН может быть также индуцирована резким снижением величины рН артериальной крови, поскольку ацидоз связан с выходом К+ из внутрикле­точной жидкости во внеклеточную. Клиническая значимость показателя выражен­ности водородно-калиевого размена содержится в том, что изменению величины рН крови на 0,1 подходит изменение концентрации К+ в сыворотке крови предположительно на 0,6 ммоль/л. В случае индуцированной ацидозом гипер­калиемии наиболее эффективным является введение бикарбоната натрия. Для прыткого снижения концентрации К+ в сыворотке крови целесообразно внутри­венное введение инсулина и D-глюкозы, в то время как долговременное контролирование гиперкалиемии исполняют с применением ионообменной смолы — полистиролсульфоната натрия (кайексалат). У тех больных, у которых развивается стойкая гиперкалиемия в неимение избыточного поступления K+ в организм, олигурии или острого ацидоза, следует осмотреть вероятность на­личия гипоренинемического гипоальдостеронизма. У больных с этим синдромом наблюдаются снижение концентрации ренина и альдостерона в плазме крови, и у них часто диагностируют сахарный диабет.

Гипокалиемия, обусловленная сниженной способностью почек сохра­нять К+, редко встречается при большинстве форм ХПН. В тех случаях, когда у этих больных развивается гипокалиемия, тайной причиной ее может являться сниженное содержание К+ в пищевом рационе, обычно в сочетании с избыточной диуретической терапией или утратами К+ через желудочно-кишечный тракт. Если гипокалиемия развивается в результате первичной потери К+ с мочой, это может значить нарушение необыкновенно его почечной реабсорбции или, что гораздо чаще, быть связано с нарушениями транспорта иных растворенных в плазме крови веществ, как это имеет место при синдроме Фанкони, ацидозе почечных канальцев или иных видах потомственных или приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваний (гл. 226 и 228). Детальное рассмотрение клинических последствий гипокалиемии и гиперкалиемии и основы ведения больных с такими нарушениями проведено в гл. 41.

Метаболический ацидоз. При прогрессирующей почечной недоста­точности суммарная суточная экскреция кислот и образование буферов сни­жаются ниже уровня, необходимого для поддержания внешнего баланса ионов водорода. Неизбежным результатом этого является развитие метаболического ацидоза, а участвующ

Советуем почитать:

• Хроническая почечная недостаточность (0)
• Хроническая почечная недостаточность (0)
• ГЛАВА 219. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (0)
• Хроническая сердечная недостаточность (0)
• Хроническая недостаточность коры надпочечников (0)