ГЛАВА 210. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Джон Росс, младший (John Ross, Jr.)
Первичная (или идиопатическая) легочная гипертензия — нечасто встречающееся заболевание, диагностика которого основана на исключении иных знаменитых и более распространенных причин повышения давления в малом круге кровообращения. В большинстве случае первичная легочная гипертензия диагностируется у женщин в возрасте 20—40 лет, что, впрочем, не исключает более «молодого» или «пожилого» дебюта заболевания, а также развития его у мужчин. Отличительным для этой патологии является наличие выраженной легочной гипертензии при неименьи признаков паренхиматозного легочного процесса, заболеваний сердца, а также тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Несмотря на то что ангиопульмонография и радиоизотопная сцинтиграфия легких в большинстве случаев дозволяют достаточно определенно дифференцировать легочную тромбоэмболию от первичной легочной гипертензии, порой возникает необходимость морфологической верификации последней.
Патологические изменения.Патологические изменения, обнаруживаемые на аутопсии, обычно затрагивают лишь правые отделы сердца и легкие. Правое предсердие часто дилатировано, правый желудочек сердца гипертрофирован. При исследовании крупных легочных артерий выявляют атеросклеротические бляшки. В патологический процесс вовлекаются и легочные артерии малого калибра (от 40—300 мкм в диаметре) — при этом наблюдаются гипертрофия мышечного слоя, интимальная гиперплазия и фиброз. В ряде случаев обнаруживают и признаки некротизирующего легочного артериита. Помимо этого, отмечают убавленье числа мелких артерий и легочных капилляров. По данным электронной микроскопии, наблюдается утолщение базальной мембраны альвеолярных капилляров и эндотелиальных клеток, «блокада» отдельных капилляров аномальными клеточными элементами. Гипертрофия медии легочных артерий мышечного типа, явно, является первой ответной реакцией на долго существующую вазоконстрикцию; в последующем развиваются концентрический ламинарный (пластинчатый) интимальный фиброз и необыкновенные плексиформные разрастания эндотелиальных клеток в просвете сосудов.
Клиническая первичная легочная гипертензия и рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии нередко весьма сходны, однако в заключительном случае при гистологическом исследовании- выявляются организованные тромбоэмболы, частично реканализованные, с наличием внутрисосудистых фиброзных перегородок и эксцентрично расположенными участками интимального фиброза, вторичной гипертрофией медии легочных артерий мышечного типа, но отсутствуют отличительные (для первичной легочной гипертензии) плексиформные изменения. Весьма недалека по клиническим проявлениям к первичной легочной гипертензии и веноокклюзионная хворь легких, диагностируемая, как правило, у новорожденных и детей младшего возраста и характеризующаяся нормальным давлением «заклинивания» в малом круге кровообращения. Характерными морфологическими признаками этого заболевания являются организованные тромботические массы в просвете мелких вен и венул, гипертрофия мышечного слоя проксимальных вен и вторичная гипертрофия медии легочных артериол.
Этиология.Истинная причина первичной легочной гипертензии до настоящего медли остается неведомой и в ее происхождении предполагается участие нескольких этиологических факторов. Так, у доли больных с первичной легочной гипертензией с минимальными патоморфологическими изменениями легочных сосудов водящим патогенетическим механизмом представляется вазоконстрикция, обусловленная нейрогуморальными воздействиями. Подтверждением данной гипотезы служит обнаруживаемое в ряде случаев «острое» снижение сосудистого противодействия в малом круге кровообращения при применении вазодилататоров или ингаляции кислорода. У 15—20% женщин первые симптомы первичной легочной гипертензии появляются вскоре после родов, указывая тем самым на вероятный патогенетический «вклад» в развитие заболевания нераспознанной тромбоэмболии или эмболизации легочных сосудов амниотической жидкостью. У некоторых пациентов заболевание, вероятно, является исходом недиагностированной легочной тромбоэмболии, «исходящей» из вен нижних конечностей и малого таза (т. е. по сути своей это постэмболическая легочная гипертензия). В 1967—1970 гг. в Европе было привлечено внимание к вескому увеличению числа случаев первичной легочной гипертензии, что связывалось с широким назначением анорексигенного препарата аминорекса фумарата (Aminorex fumarate), по своей химической структуре сходного с эфедрином. Алкалоиды растения Crotalaria, входящего в состав ряда травяных сборов, в эксперименте вызывают развитие легочной гипертензии у крыс и рассматриваются как один из потенциальных причинных факторов первичной легочной гипертензии у человека. Прием оральных контрацептивов также может иметь отношение к происхождению первичной легочной гипертензии, неподражаемо при наличии ряда предрасполагающих факторов — системной красной волчанки, семейных случаев заболевания.
У веского числа больных первичной легочной гипертензией дебюту заболевания предшествует появление синдрома Рейно. Сходственная клиническая констелляция с учетом того факта, что синдром Рейно нередко обнаруживают при склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и дерматомиозите дозволяет ряду творцов разглядывать первичную легочную гипертензию в кругу системных заболеваний соединительной ткани. Более того, в доли случаев имеет место «содружественное» течение первичной легочной гипертензии и системной красной волчанки у одного больного. Существует взгляд на первичную легочную гипертензию как на врожденную патологию, однако такой отличительный для синдрома Эйзенменгера признак, как узкое расположение эластических волокон в стенке лёгочной артерии, при этом заболевании отсутствует. Наконец, описаны и семейные случаи первичной легочной гипертензии. При этом в одном из исследований «семейного» заболевания подтверждены нарушения системы фибринолиза.
Патофизиология.В ряде работ показано, что для начальных этапов развития первичной легочной гипертензии отличительна лабильность сосудистого тонуса, о чем, в частности, свидетельствуют отчетливый терапевтический эффект вазодилататоров и ингаляций кислорода. В последующем же, как было показано в ходе катетеризации и манометрии сердца и магистральных сосудов, наблюдается прогрессирующее повышение легочного сосудистого противодействия и его последующая стабилизация. В процессе эволюции первичной легочной гипертензии давление в малом круге кровообращения веско вырастает, достигая в доли случаев уровня системного артериального давления. Для этого заболевания отличительны нормальное легочное давление «заклинивания», нормальный или умеренно сниженный сердечный выброс и неимение внутрисердечного шунтирования. У большинства больных повышено среднее давление в полости правого предсердия; отчетливо вырастает амплитуда волны а при регистрации давления в полости правого предсердия, указывая на дополнительные усилия, прилагаемые этой камерой сердца для диастолического наполнения гипертрофированного правого желудочка. Результатом долго существующей перегрузки давлением правых отделов сердца является развитие правожелудочковой декомпенсации. У доли пациентов наблюдается периферический цианоз, обусловленный убавленьем сердечного выброса; гораздо реже и, как верховодило, на поздних стадиях течения заболевания имеет место центральный цианоз, связываемый с внутрисердечным шунтированием «справа налево» через незаращенное округлое отверстие. Достаточно часто, даже в неимение признаков право-сердечной декомпенсации, выявляется умеренная системная артериальная десатурация вследствие внутрилегочного шунтирования. В большинстве случаев при первичной легочной гипертензии функция легких не нарушена; однако нередко отмечается гипервентиляция, приводящая к гипокапнии и снижению концентрации бикарбонатов в сыворотке крови. У ряда больных снижается диффузионная способность легких для СО.
Клинические проявления.В типичных случаях больной с первичной легочной гипертензией — это молодая женщина с условно недавно возникшими симптомами заболевания. Продолжительность течения хвори обычно не превышает 5 лет, желая есть сведения о веско большей длительности первичной легочной гипертензии. По данным одного масштабного ретроспективного исследования в среднем от начала и до конечной диагностики заболевания проходит около 2 лет; примерно таким же является срок от момента диагностики и до летального исхода. В целом же более 75% больных с первичной легочной гипертензией гибнут в течение первых 5 лет после установления диагноза. Нередко поначалу клинические проявления первичной легочной гипертензии (гиповентиляция, болевые ощущения в грудной клетке) классифицируются как невротические расстройства. У 25—50% больных наблюдаются болевые ощущения в предсердной области при физической нагрузке; у отдельных больных вследствие расслоения основных легочных артерий боль приобретает невыносимый, тягостный характер. Такие общие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, одышка и синкопальные эпизоды при физической нагрузке, связывают с периферической вазодилатацией в условиях фиксированного сердечного выброса. В результате сдавления левого возвратного гортанного нерва дилатированной легочной артерией развивается осиплость гласа. Нередко при первичной легочной гипертензии вероятна «необъяснимая» внезапная смерть. Внезапная смерть также может наступить в момент проведения катетеризации сердца, оперативного вмешательства, а также на фоне приема барбитуратов или анестетиков. Окончательные стадии заболевания характеризуются развитием и прогрессированием правожелудочковой сердечной недостаточности. В редких случаях описывается спонтанный регресс первичной легочной гипертензии.
В ходе физикального обследования этой категории пациентов нередко выявляют эпигастральную пульсацию вследствие дилатации правого желудочка сердца и пульсовые колебания в проекции легочной артерии; отличительной является высокоамплитудная волна а флебограммы яремных вен. При аускультации над легочной артерией может выслушиваться щелчок изгнания, расщепление и акцент II тона. Достаточно часто прослушивают предсердный ритм галопа, лучше слышимый по левому краю грудины в нижних ее отделах; в ряде случаев определяется систолический шум на легочной артерии или ранний диастолический шум легочной регургитации. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется увеличение размеров сердечной тени за счет дилатации правого желудочка и правого предсердия, а также расширение легочной артерии. По ходу ветвей легочной артерии к периферии отмечают их резкое сужение, и легочные поля представляются олигемичными. На ЭКГ практически всегда удается обнаружить признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вправо, инверсию зубца Т в правых грудных отведениях. Полезную информацию для диагностики гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии может дать эхокардиография.
Дифференциальная диагностика.Для того чтобы установить диагноз первичной легочной гипертензии, необходимо исключить знаменитые причины повышения давления в малом круге кровообращения. Хронические бронхолегочные заболевания, осложняющиеся легочной гипертензией и формированием легочного сердца, характеризуются знаменитыми нарушениями вентиляционной функции легких. Так, в частности, следует исключить такие интерстициальные заболевания легких, как саркоидоз и пневмокониоз (силикоз), нередко сопровождающиеся развитием гипоксической легочной гипертензии. Катетеризация сердца и/или эхокардиография помогут исключить врожденные пороки сердца, а ангиопульмонография и радиоизотопное сканирование легких дозволяют в подавляющем большинстве случаев верифицировать тромбоэмболию легочной артерии (гл. 211). При проведении ангиопульмонографии для профилактики вероятной внезапной смерти исполняют селективное введение маленьких объемов рентгеноконтрастного вещества в правую и левую ветви легочной артерии. Клинические проявления рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии и первичной легочной гипертензии весьма схожи. Однако различие в подходе к лечению больных (так, при тромбоэмболии легочной артерии весьма эффективны антикоагулянты, перевязка нижней полой вены и эмболэктомия) принуждают проводить тщательный дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями. В типичных случаях при первичной легочной гипертензии перфузионная сканограмма легких и ангиопульмонограммы не выявляют изменений, тогда как при тромбоэмболии легочной артерии обнаруживаются отличительные дефекты легочной перфузии (на сканограммах) и/или окклюзия артериальных стволов и нарушения кровенаполнения артериальной системы легких (на ангиопульмонограммах). У больных, переносящих тромбоэмболию легочной артерии, при динамической рентгенографии органов грудной клетки может быть диагностирован инфаркт легкого. В редких случаях конечно дифференцировать первичную легочную гипертензию и тромбоэмболическую хворь подсобляет открытая биопсия легкого. У доли пациентов с легочной тромбоэмболией не удается подтвердить факт флеботромбоза вен нижних конечностей, малого таза либо наличия пристеночных тромбов в полости правого предсердия. Как казуистику обрисовывают случаи развития легочной гипертензии при паразитарных инвазиях — шистосомозе, филяриатозе, а также вследствие распространенного легочного тромбоза у больных с серповидно-клеточной анемией. Необходимо заметить, что, несмотря на тщательное клинико-инструментальное обследование, лишь открытая биопсия легкого дозволяет надежно идентифицировать три водящих морфологических типа легочной гипертензии — веноокклюзионную, тромбоэмболическую (тромботическую) и плексиформную артериопатии, которые весьма часто клинически классифицируются как первичная легочная гипертензия.
Некоторые врожденные заболевания сердца могут быть включены лишь в ходе эхокардиографии или катетеризации сердца. Стеноз легочной артерии обычно отличается от первичной легочной гипертензии наличием «запаздывающего» мягкого тона закрытия клапанов легочной артерии, тогда как при периферических стенозах легочных артерий выслушивается акцент II тона. Необходимо также иметь в виду возможность врожденного шунта «слева направо» на уровне легочной артерии, межпредсердной или межжелудочковой загородок. Продолжительный расщепленный II тон отличителен для больных с недостатком межпредсердной загородки. Синдром Эйзенменгера в сочетании с недостатком межжелудочковой загородки или незаращением артериального протока (гл. 185) нередко может подсказывать первичную легочную гипертензию; однако, как верховодило, для больных с этой формой врожденной патологии сердца и сосудов свойственны цианоз, полицитемия, остеодистрофия ногтевых фаланг кистей в виде «барабанных палочек», а по данным катетеризации и манометрии сердца, выявляется веский градиент давления «справа налево» на уровне желудочков, предсердий или легочной артерии.
Шум трикуспидальной или легочной регургитации и предсердный ритм галопа при первичной легочной гипертензии могут быть ложно оценены как акустические признаки ревматического митрального или аортального пороков сердца, либо наоборот. Надежная диагностика первичной легочной гипертензии требует исключения заболеваний, сопровождающихся повышением давления в полости левого предсердия — стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), миксомы предсердия, так нарекаемого «трехпредсердного» сердца. Обычно в сходственной клинической ситуации достаточно провести эхокардиографию, однако в редких случаях приходится прибегать к определению легочного давления «заклинивания» либо катетеризации левых полостей сердца и ангиографии.
Лечение.В большинстве случаев при первичной легочной гипертензии, несмотря на проводимое лечение (по сути оно оказывается паллиативным), заболевание неуклонно прогрессирует. Долгое использование антикоагулянтов при условии надежного исключения хронического легочного тромбоэмболизма не является бесспорным. Однако, как было показано в одном из проспективных исследований 120 больных с первичной легочной гипертензией, у 56 из них по результатам аутопсии обнаруживались организованные тромбы в просвете легочных артерий малого калибра (эмболические или in situ). При этом лишь более пожилой возраст отличал эту группу пациентов от тех, у кого имела место плексиформная артериопатия. Считается, что с момента установки диагноза первичной легочной гипертензии антикоагулянтная терапия в течение 12 мес показана всем без исключения больным, что способствует удлинению продолжительности жизни обследуемых. Диагноз хронической тромбоэмболической окклюзии крупных легочных артерий очень главен, поскольку предпринимаемая у доли больных тромбэндартериэктомия может оказаться весьма эффективной.
При правожелудочковой недостаточности традиционно назначают кардиотонические средства и диуретики (гл. 182). Поскольку для первичной легочной гипертензии нехарактерна гиперкапния, то сочетающаяся с сердечной недостаточностью гипоксемия служит свидетельством для проведения кислородотерапии.
В заключительное время продемонстрирована клиническая и гемодинамическая эффективность ряда фармакологических средств в лечении больных с первичной легочной гипертензией. И желая фармакотерапия при этом заболевании в целом не приводит к статистически достоверному увеличению продолжительности жизни, тем не менее эффективность в условно маленьких группах больных не вызывает сомнений. К числу этих препаратов относятся: 1) периферические вазодилататоры миотропного деяния — нитропруссид, диазоксид, нитроглицерин и апрессин; 2) b-агонисты — изопротеренол (сублингвально), требуталин (перорально); 3) a-адреноблокаторы—фентоламин, феноксибензамин; 4) антагонисты кальция — нифедипин, верапамил; 5) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — капотен, каптоприл. В редких случаях при первичной легочной гипертензии используется индометацин, владеющий знаменитым иммуносупрессивным деянием и являющийся антагонистом простагландинов. Доказана высокая эффективность простациклина (PGI2) при его внутривенном введении. В истинное время данный препарат используется при проведении необыкновенного целебного теста для оценки лабильности (реактивности) сосудистого русла легких, а также в рамках долгой терапии. Заключительная показана прежде всего при рефрактерных к иным видам лечения формах первичной легочной гипертензии.
У доли больных удается добиться отчетливого гемодинамического эффекта при пероральном применении диазоксида или апрессина, что сопровождается подходящей клинической динамикой — убавленьем выраженности одышки, снижением числа синкопальных эпизодов. Чаще всего в лечении больных с первичной легочной гипертензией до истинного медли используются апрессин и нифедипин. Так, в частности, на фоне приема нифедипина снижается давление в легочной артерии и сосудистое противодействие в малом круге кровообращения, увеличивается сердечный выброс, вырастает толерантность к физическим нагрузкам. Имеются данные, указывающие на возможность долгого, в течение нескольких месяцев, медикаментозно контролируемого снижения легочного сосудистого противодействия при использовании препаратов этого класса. Первый опыт клинической апробации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла при первичной легочной гипертензии свидетельствует о высокой эффективности этого препарата у ряда больных. Однако более широкому его использованию при этом заболевании препятствует тот факт, что у каптоприла гораздо более выражены системные (снижение артериального давления, повышение сердечного выброса), нежели легочные гемодинамические эффекты.
Перед началом долгой терапии тем или иным препаратом проводится лечебный тест с оценкой «острых» гемодинамических эффектов (динамика легочного и системного артериального давления, легочного сосудистого сопротивления, сердечного выброса), что дозволяет предположить вероятную клиническую эффективность целебного средства и выявить его побочные действия.
Следует, однако, помнить, что в ряде случаев в ходе лечения вазодилататорами имеющиеся нарушения легочной гемодинамики могут усугубляться.
В истинное время предпринимаются попытки пересадки больным с первичной легочной гипертензией комплекса «сердце—легкие», что сопровождается (по результатам отдельных наблюдений) увеличением продолжительности жизни пациентов. И желая данная операция характеризуется высоким уровнем ранней послеоперационной летальности, у переживших ее больных в последующем отмечают стабильно превосходные функциональные показатели. Заключительное обстоятельство дозволяет разглядывать данный лечебный подход как весьма перспективный, для чего необходимы подходящий отбор пациентов и поиск «подходящего» донора.