ГЛАВА 145. ВИРУСНЫЕ БОРОДАВКИ

Ричард К. Рейхман (Richard С. Reichman)

Определение.Бородавки — это эпителиальные опухоли, появляющиеся в результате папилломавирусной инфекции кожи или слизистых оболочек.

Этиология.Папилломавирусы (ПВ) относятся к роду А семейства паповавирусов. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50—55 нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 главных пар. По-видимому, папилломавирусы видоспецифичны, так как вирусы папилломы человека (ВПЧ) не размножаются ни в культуре тканей, ни у экспериментальных животных. Для полной характеристики вируса необходимо иметь достаточное количество куль­туры, получить которую трудно, поэтому имеющаяся информация о папилломавирусах недостаточна. Нет адекватного комплекта ПВЧ-антигенов, что веско затрудняет исполненье эпидемиологических, патогенетических, иммунологических исследований и проведение терапевтических мероприятий.

Известно, что до 88% массы вириона сочиняют структурные белки. С помо­щью электрофорза в натрийдодецилсульфатаполиакриламидном геле был иден­тифицирован главной белок капсида с молекулярным весом 55000 и 10 допол­нительных полипептидов. Четыре клеточных гистона связаны с вирусной ДНК. Типоспецифичные антигенные детерминанты, видимо, локализуются на поверхно­сти вириона, а родоспецифичные — внутри него. Антисыворотка, получаемая при иммунизации экспериментальных животных маршрутом введения им разрушен­ных ПВ-вирионов, способна перекрестие реагировать со многими агентами.

Геномная организация всех папилломавирусов сходна. Типы и подтипы опре­деляются по ступени гомологичности последовательности полинуклеотидов. ДНК каждого отдельного типа папилломавирусов не менее чем на 50% гомологична ДНК иных вирусов этого класса. Вирусы, гомологичные друг другу больше чем на 50%, но меньше чем на 100%, сочиняют подтипы. Знаменито более 40 типов ВПЧ, каждый из которых вызывает определенный вид бородавок (табл. 145-1).

Эпидемиология.Проведение сероэпидемиологических исследований инфекци­онных хворей, вызванных ВПЧ, во многом удерживается неименьем соответ­ствующих антигенов. Имеются лишь данные о частоте и распространении боро­давок у человека в хорошо подобранных популяциях. Обычные бородавки встре­чаются у 25% членов некоторых групп народонаселения. Широко распространены подошвенные бородавки, причем чаще они встречаются у подростков и молодых людей. За заключительные 10—15 лет резко увеличилось число людей, у которых обнаружены венерические бородавки (остроконечные бородавки). В истинное время это одна из наиболее распространенных венерических хворей в Соеди­ненных Штатах.

Таблица 145-1. Сравнение типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) с вызываемыми ими болезнями

Клинические проявления.До середины 1970-х годов считали, что имеется только один тип ВПЧ и что клинические проявления и морфологические особен­ности бородавок определяются природой слущивающегося эпителия в месте внедрения инфекции. После выявления множества типов ВПЧ стало светло, что природа заболевания зависит прежде всего от специфических необыкновенностей ВПЧ. Таким образом, клинические проявления ВПЧ-инфекции зависят от локализации поражения и от типа вируса. Обычные бородавки чаще появляются на руках, их цвет варьирует от телесного до бурого. Это экзофитные, гиперкератозные папулы. Подошвенные бородавки отличаются от большинства иных бородавок тем, что их рост направлен внутрь. Они могут быть достаточно болез­ненными, в отличие от мозолей на срезе видны тромбированные капилляры, которые легко кровоточат. Плоские бородавки чаще встречаются у детей на личике, шее, груди и сгибательных поверхностях предплечий и ног.

Аногенитальные бородавки (остроконечные, или венерические, бородавки) появляются на шкуре и слизистых оболочках внешних половых органов и в перианальной области. Их следует отличать от широких кондилом при вторич­ном сифилисе, контагиозного моллюска, гранулярных папул полового члена, фиброэпителиом и разных злокачественных образований кожи и слизистых обо­лочек. Аногенитальные бородавки передаются половым маршрутом. Инкубационный период равен 1—6 мес. У мужчин кондиломы локализуются в области уздечки или венечной бороздки, но их можно обнаружить и на участках полового члена. Часто они появляются в области внешнего отверстия мочеиспускательно­го канала и могут распространяться проксимально. Перианальные бородавки, как верховодило, встречаются у мужчин-гомосексуалистов, но также могут быть и у гетеросексуальных мужчин. У женщин бородавки обычно появляются в области задней доли входа во влагалище и на предлежащих долях половых губ. Затем они распространяются на иные участки внешних половых органов и обычно поражают всю промежность и анус. Кондиломы часто локализуются во влагалище и на шейке матки. Эти поражения можно обнаружить и при неимении внешних бородавок.

Папилломатоз глотки встречается редко и предпочтительно у детей до­школьного возраста. Заражение происходит при рождении ребенка во время прохождения им родовых путей. Эти поражения могут быть достаточно много­численными и вызывать грозящую жизни обструкцию дыхательных путей. У взрослых заражение возможно при орально-генитальном половом контакте.

У пациентов с ослабленным иммунитетом, необыкновенно перенесших пере­садку органов, часто развиваются розеолезный питириаз и сходственные ему изме­нения. В таких случаях из чешуек кожи удается выделить ДНК нескольких типов ВПЧ. Иногда сходственные процессы могут приобретать злокачественную форму.

Бородавчатая эпидермодисплазия — это редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся малигнизацией чешуйчатых клеток кожи. Поражения подсказывают плоские бородавки или пятнышка, сходные с таковыми при розеолезном питириазе.

К осложнениям бородавок относится зуд и иногда кровотечение. В редких случаях может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфек­ция. Крупные скопления бородавок могут служить механическим препятствием, накрывая, например, родовой канал. Эпидемиологические, цитопатологические и гистопатологические данные свидетельствуют о том, что имеется связь между ВПЧ-инфекцией и дисплазией или карциномой шейки матки. Последователь­ность нуклеиновых кислот, отличительная для ВПЧ, была обнаружена в соскобах шейки матки и биоптатах, полученных у пациентов с сходственными морфологи­ческими изменениями. Последовательность нуклеиновых кислот, гомологичная для типов ВПЧ 16 и 18, была обнаружена в 70—80% препаратов тканей, взятых у пациенток с раком шейки матки. Было показано, что и из иных злокачественных образований, встречающихся в половых маршрутах, также были выделены эти вирусы.

Патогенез.ВПЧ-инфекция передается при непосредственном контакте с боль­ным, причем заражение более возможно при наличии маленьких травм в месте инокуляции. Кроме того, инфицирование может произойти маршрутом аутоинокуляции или через предметы. Чешуйчатый эпителий всех типов может быть инфи­цирован ВПЧ. Макро- и микроморфологические изменения в каждом отдельном случае варьируют в зависимости от места внедрения инфекции и типа вируса. Экзофитные бородавки характеризуются папилломатозом, гиперкератозом и удлинением сосочков кожи. Акантоз, утолщение шиповатого слоя эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с удлинением межсосочковых отростков, сочета­ется с синтезом вирусной ДНК. Внутри ядер клеток гранулярного слоя, в кото­ром развивается койлоцитоз, появляются признаки экспрессии поздних генов, что водит к образованию структурных протеинов и сборке вирионов. Койлоциты представляют собой великие круглые клетки с пикнотическими ядрами и широкими областями перинуклеарной вакуолизации, окруженные кольцом плотной амфофильной цитоплазмы.

Защитные реакции макроорганизма на внедрение ВПЧ выучены плохо. Ре­зультаты большинства иммунологических исследований интерпретировать трудно, поскольку в качестве антигенов в них были использованы плохо очищенные и малоизученные препараты. Потенциальная важность типоспецифических реакций не была должным образом оценена, так как считалось, что имеется много новых типов ВПЧ, а антигенных материалов в достаточном количестве нет. У паци­ентов с клиническими признаками активной инфекции (или без них) были обна­ружены вирусспецифические антитела классов IgM и IgG. Также были исследо­ваны реакции клеточного иммунитета на внедрение вирусных антигенов. Есть основания считать, что личика с ослабленным клеточным иммунитетом более чув­ствительны к ВПЧ-инфекции, у них иногда развивается обширный процесс.

Диагностика.У большинства больных диагноз можно установить только на основании данных анамнеза и физикального обследования при условии, что бородавки видны невооруженным глазом. При поражении влагалища и шейки матки ценным диагностическим методом служит кольпоскопия. Получить дока­зательства наличия ВПЧ-инфекции дозволяет исследование по методу Папаниколау мазков соскобов, взятых со слизистой оболочки шейки матки. При обнаружении стойких или атипичных поражений необходимо выполнить био­псию и полученный материал исследовать с поддержкою гистологических методов. Кроме того, в срезах тканей с поддержкою иммунологических методов можно обнаружить родоспецифичный капсидный антиген, а тип вируса определить с по­мощью рестрикционного эндонуклеазного анализа ДНК, выделенной из инфи цированных тканей, а также с поддержкою метода гибридизации с применением образчиков нуклеиновых кислот.

Лечение.Начиная лечение, следует иметь в виду, что в истинное время нет безопасных и эффективных методов. В то же время многие бородавки могут исчезнуть самопроизвольно. Показаны такие методы лечения, как аппли­кация едких агентов, криохирургия, электровысушивание, хирургическое иссе­чение и аблация лазером. Возможно также местное применение антиметаболитов, например 5-флюороурацила. Однако ни один из этих методов лечения не приводит к полному выздоровлению больного. Рецидивы можно объяснить наличием ДНК ВПЧ во внешне здоровых тканях, соседних с пораженными участками, и в тех местах, где бородавки находились раньше, но вирусная ДНК осталась, несмотря на ремиссию. На протяжении многих лет для уда­ления остроконечных бородавок местно апплицировали препараты подофиллина. Однако эффективность этих веществ мала — менее 50%, поэтому пред­почтительнее криохирургическое вмешательство для удаления венерических боро­давок. Многообещающие предварительные результаты были получены при ле­чении больных с папилломатозом глотки и остроконечными бородавками с поддержкою препаратов интерферона.

В истинное время нет эффективных методов профилактики развития боро­давок, поэтому следует избегать контактов с инфицированными тканями. Для предотвращения заражения остроконечными бородавками целесообразно пользо­ваться барьерными методами контрацепции.

Советуем почитать:

• ГЛАВА 347. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ И ЭНЦЕФАЛИТ (0)
• ГЛАВА 133. КРАСНУХА И ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ (0)
• ГЛАВА 131. ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)