ГЛАВА 111. ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА)
Кинг К . Холмс (King К . Holmes)
Определение.Донованоз (венерическая гранулема) — это слабоконтагиозное, хроническое, вялопрогрессирующее язвенное заболевание, поражающее кожные покровы и лимфатические узлы генитальной и перианальной области. Заболевание передается половым маршрутом и обусловлено пребываньем в клетках пораженных тканей микроорганизмов, которые морфологически самоидентифицируются как тельца Донована. Вероятно самозаражение.
Этиология.Донованоз был описан McLeod в Индии в
Эпидемиология.Донованоз — эндемическая тропическая хворь, необыкновенно широко распространенная в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна и в Африке. В США встречается редко. Большинство случаев донованоза наблюдается в юго-восточных штатах и предпочтительно у гомосексуалистов. Среди описанных случаев соотношение частоты заболеваний среди мужчин и женщин подходит 10:1. У кавказских народов заболевание встречается редко. Знаменитая частота донованоза в брачных парах хронических больных колеблется от 1 до 64%. Доказательства распространения заболевания половым маршрутом основаны на следующих факторах: возрастная специфичность, подходящая таковой при иных передающихся половым маршрутом инфекциях; частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гете росексуалистов и к инфекции в аноректальной области у активных гомосексуалистов.
Клинические проявления.Инкубационный период колеблется от 8 до 12 нед, но большинство источников появляется в течение 30 дней после полового контакта с больным.
Болезнь начинается с появления папулы, которая затем изъязвляется и превращается в безболезненную несколько приподнятую над окружающими тканями очищенную зону рыхлой грануляционной ткани мясисто-красного цвета. Края язвы имеют ошибочную форму; рост язвы исполняется per continuitatem, часто в результате аутоинфекции в процесс вовлекаются прилежащие участки кожных покровов. Приобщающаяся вторичная анаэробная инфекция вызывает болезненные ощущения и выделение зловонного экссудата. Реже наблюдаются осложнения в виде глубоких изъязвлений, хронического рубцевания источников, фимоза, лимфатического отека, избыточной пролиферации эпителия, подсказывающей карциному. У мужчин источники поражения обычно локализуются на головке или теле (рис. Ill-la) полового члена, на крайней плоти или в перианальной области, тогда как для женщин наиболее отличительно поражение половых губ. У женщин очаг поражения часто возникает в районе заднего соединения половых губ (уздечки) и затем прогрессирует в переднем направлении вдоль половой щели. Вторичные источники поражения могут обнаруживаться на личике, шее, в ротовой полости, на иных участках тела. Хроническое течение заболевания имеет главное диагностическое значение, так как часто проходит несколько месяцев, прежде чем больной получает лечение. Распространение процесса на паховую область при самозаражении, по продолжению или по лимфатическим маршрутам, приводит к возникновению внутрикожных и подкожных источников припухлости или нагноения, знаменитых как «псевдобубоны», так как вовлечение в процесс прилежащих лимфатических узлов обычно посещает минимальным. Локальные деструктивные поражения или вторичная инфекция могут вызвать тяжелое заболевание или смерть. Описаны фатальные диссеминированные формы донованоза с вовлечением в патологический процесс костей, суставов или печени, развившиеся в результате долгой (иногда долголетней) хронической локальной инфекции. Взаимоотношения между донованозом и последующим развитием карциномы гениталий точно не установлено.
Диагностика.Ранние проявления донованоза могут быть ложно диагностированы как первичный шанкр или широкая сифилитическая кондилома. Напоминающая карциному пролиферация эпителия в области гениталий или пери-анальной зоне (необыкновенно у молодых людей) обязана всегда вызывать недоверие на донованоз. При этом, если нет необходимости, следует по возможности избегать хирургических вмешательств. Хронические язвенные или рубцовые изменения могут подсказывать венерическую гранулему.
Очаги поражения мужского полового члена, подсказывающие донованоз, могут быть вызваны амебиазом. В США из источников, схожих на донованозные, нередко выделяются Haemophilus ducreyi. Гистологические исследования при донованозе выявили выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную гиперплазию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие основным образом из плазматических клеток и гистиоцитов. Так как тельца Донована редко выявляются в срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, эти изменения могут привести к ложному диагнозу карциномы и к негодному хирургическому вмешательству. Несмотря на то что метод импрегнации серебром дозволяет эффективно выявлять тельца Донована в срезах, диагноз превосходнее всего удается установить при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полученного при пункционной биопсии грануляционной ткани с периферии источника. Небольшие кусочки биоптата растирают между двумя стеклами, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают красителем Райта — Гимзы. Тельца Донована выявляются при этом в виде округлых коккобацилл размером 1 X 2 мкм, располагающихся в кистевидных полостях цитоплазмы великих мононуклеарных клеток (рис. 111-2). Капсула окрашивается как плотная ацидофильная зона, окружающая бактерию, которая благодаря биполярному скоплению хроматина подсказывает закрытую английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка имеет 25—90 мкм в диаметре и содержит в цитоплазме многочисленные кистозные полости с тельцами Донована.
Рис.111-1. Обширная паховая гранулема, распространяющаяся вдоль мошонки и привлекающая пахово-мошоночные складки с приподнятой, очищенной, разросшейся грануляционной тканью. я — до лечения; б — после лечения (с ласкового согласия A. Brathwaite).
Перианальный. донованоз подсказывает широкую кондилому вторичного сифилиса. Донованозу часто сопутствуют иные венерические заболевания, в частности сифилис. В связи с этим перед началом лечения необходимо проводить повторные исследования в темном поле источников поражения, а также серологические реакции на сифилис. В этом случае, если предполагаемая широкая кондилома не излечивается после подходящего применения пенициллина по предлогу сифилиса, следует вполне обоснованно предположить наличие донованоза. Это заключение необыкновенно актуально для стран, где донованоз является эндемической болезнью.
Рис.111-2. Биопсия из язвы паховой гранулемы. Показаны мононуклеарные клетки, содержащие тельца Донована. Окраска по Райту — Гимзе.
шечно в дозе