Электроимпульсная терапия
ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.
Эффективность и безопасность ЭИТ может определяться разными факторами, но главные из них следующие:
— правильный выбор показаний;
— подготовка подходящего оборудования, аппаратуры, наличие растворов и целебных средств;
— подготовка больного (коррекция гипоксии, нарушений электролитного баланса, КОС);
— адекватное обезболивание и седация;
— соблюдение методики проведения ЭИТ (правильный выбор доз воздействия, меры для снижения электрического противодействия);
— использование антиаритмических средств;
— соблюдение верховодил техники безопасности;
— технические характеристики используемого дефибриллятора (форма и продолжительность электрического импульса, наличие автоматической коррекции параметров электрического разряда в зависимости от импеданса пациента, синхронизация электрического разряда с электрической активностью сердца и пр.).
Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненными свидетельствами для проведения экстренной ЭИТ являются вызван-
ные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИТ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 в 1 мин) тахикардии, неподражаемо у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.
При проведении ЭИТ не следует переоценивать как ее значение, так и значение условных противопоказаний. С одной стороны, от использования ЭИТ по безусловным жизненным свидетельствам иногда отрицаются, например из-за однократного предшествующего введения сердечных гликозидов (не путать с гликозидной интоксикацией!). С иной стороны, мы наблюдали 17-летнюю пациентку, которой на догоспитальном этапе по предлогу желудочковой тахикардии, осложненной аритмическим шоком, нанесли 15 (!) электрических разрядов без попыток введения антиаритмических средств. Синусовый ритм был восстановлен только в стационаре после однократного внутривенного введения 40 мглидокаина.
Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для исполнения усложненной СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат ИВЛ, воздуховоды, целебные препараты и растворы, кислород). Если есть время, следует проверить исправность дефибриллятора. Больной обязан находиться в положении, дозволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца. Непременно иметь надежный венозный доступ (желанна катетеризация периферической вены; в неприятном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).
Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по безусловным жизненным свидетельствам, как верховодило, нет медли для должной подготовки больного. По возможности проводят окси-генотерапию 100 % увлажненным кислородом. Коррекцию электролитного баланса и КОС исполняют необыкновенно по специальным свидетельствам и при наличии медли.
Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медлительно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам — 10 мг промедола.
При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина). Введение в медикаментозный сон исполняют с подмогою диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медлительно, а затем прибавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально вероятные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.
Техника проведения. Необходимую энергию разряда определяют исходя из того, что при наджел уд очковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при сиянии предсердий или желудочковой тахикар дии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной (360 Дж). Если возникает необходимость пересчета напряжения заряда конденсатора в энергию разряда дефибриллятора, используют формулу:
С х 10-е XV* 2
где:
Е — энергия разряда, Дж;
С — емкость конденсатора, мкФ;
V — напряжение заряда конденсатора, В.
Если дозволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.
Для максимального снижения электрического противодействия при ЭИТ шкуру под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.
Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по предлогу которой проводится ЭИТ!!!
Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм, и в случае его возобновления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии с этой целью чаще всего используют лидокаин, при над-желудочковой — верапамил, при тахикардиях мрачного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид. Подходящий антиаритмический препарат назначают и для закрепления полученного эффекта.
Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики проведения, тяжелыми расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует подходящей коррекции.
Техника безопасности. Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором изложены выше.
Технические характеристики дефибриллятора. Определенное значение для эффективности и безопасности ЭИТ имеют технические характеристики используемого дефибриллятора.
Дефибриллятор остается незаменимым (и самым дорогостоящим) аппаратом для оказания экстренной кардиологической поддержки. От технических параметров дефибриллятора в определенной ступени зависят эффективность электрического воздействия, повреждающее воздействие электрического разряда на миокард, а иногда и результат реанимационных мероприятий. В истинное время выпускается много разных моделей де фибрилляторов, существенно различающихся по своим эксплуатационным возможностям.
Большинство современных аппаратов дозволяют проводить дефибрилляцию, ЭИТ, ЭКС, мониторирование и регистрацию ЭКГ.
Во многих моделях высокого класса эффективность электрического воздействия при минимальном повреждении сердца обеспечивается за счет специальной формы импульса и автоматического (в зависимости от заданной энергии и реального противодействия электрической цепи) выбора оптимальной амплитуды тока и продолжительности разряда. Кроме того, автоматическое определение электрического противодействия в цепи повышает безопасность работы, так как при очень высоком (не
наложены электроды) или очень низком (замыкание) противодействии происходит сброс заряда.
Для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, подходящую зубцу Т на ЭКГ, в большинстве дефибрилляторов предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS на ЭКГ (разряд подается через 20-50 мс после появления на ЭКГ зубца R).
Немаловажно, что дефибрилляторы высокого класса заряжаются до максимальной (360 Дж) энергии всего за 20-30 с.
Наличие встроенного внешнего чрескожного электрокардиостимулятора в ряде случаев дозволяет живо обеспечить контроль за частотой сердечного ритма при грозящих жизни брадикардиях и выиграть время, необходимое для проведения эндокардиальной ЭКС.
Ресурс дефибрилляторов во многом зависит от качества конденсаторов. Аппараты с электролитическими алюминиевыми конденсаторами обеспечивают проведение до 100 000 разрядов, с ленточными — в 10-20 раз меньше.
При работе на догоспитальном этапе главно учитывать ступень надежности аккумуляторных батарей и системы их заряд ки, следует также обратить внимание на прочность конструкции, размеры и массу дефибриллятора.
Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, и прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность фибрилляции желудочков при ЭИТ не превышает 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984], однако, если дозволяют со стояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию электрического разряда с зубром R на ЭКГ. При происхожденьи фибрилляции желудочков безотлагательно наносят повторный электрический разряд с началь ной энергией 200 Дж. Иные постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение не требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту постконверсионных аритмий за исключением случаев гликозидной интоксикации.
Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий великого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбо-эндокардитом и при долго существующем сиянии перед-
сердий. В этих случаях для предостереженья тромбоэмболии коррекцию ЧСС лучше проводить с подмогою целебных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют тромболитические препараты, гепарин, кислород.
Нарушения дыхания являются следствием неадекватной пре-медикации и анальгезии. Для предостереженья угнетения дыхания перед ЭИТ надобно, если дозволяет время, проводить полноценную оксигенотерапию. Главно избирать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально вероятные дозы препаратов, вводить целебные средства внутривенно дробно или очень медлительно. В распоряжении доктора обязаны быть набор для интубации трахеи, аппарат для ИВЛ, кислород. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с подмогою словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.
Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с шкурой, использования повторных разрядов великий энергии. Для предостереженья ожогов при наличии медли шкуру под электродами надобно тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок обязан быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.
Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.
Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстанов ления синусового ритма, неподражаемо у больных с долго существующим сияньем предсердий.
Изменения реполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправле-ны, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.
Повышение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК) связано в главном с воздействием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных ферментов (MB КФК) увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.