Экстрасистолы
Экстрасистола — преждевременное возбуждение сердца в результате повторного входа импульса (re-entry) или постдеполяризации. Вероятно, экстрасистолы могут возникать и вследствие анормального автоматизма либо асинхронизма возрожденья возбудимости в миокарде (рис. 3.1).
Время происхожденья экстрасистол (расстояние между началом синусового и началом экстрасистолического комплексов) именуется промежутком сцепления, или предэктопическим промежутком. При синусовой или предсердной экстрасистоле этот интервал измеряется от начала зубца Р предшествующего ей комплекса до начала зубца F экстрасистолы. При экстрасистоле из области АВ-соединения или желудочков — от начала предшествующего комплекса QRS до начала экстрасистолы. Одинаковые интервалы сцепления указывают на происхождение экстрасистол из одного источника (монотопные, монофокусные), различные —
на наличие нескольких источников (политопные, полифокусные). Допускается, что различия промежутков сцепления монотопных экстрасистол могут достигать 0,04-0,08 с. В зависимости от величины промежутка сцепления экстрасистолы посещают ранними (в начале диастолы), средними или поздними (конечнодиастолическими).
Расстояние от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего за ним главного именуется компенсаторной паузой. Если сумма перед- и постэктопического промежутков одинакова длительности двух главных сердечных циклов, то пауза считается полной компенсаторной. Если же сумма этих промежутков меньше двух главных сердечных циклов, то пауза будет непол ной компенсаторной. Компенсаторная пауза — полная, когда экстрасистола не провелась ретроградно и не разрядила синусовый узел. Если экстрасистола ретроградно разряжает СА-узел, то пауза — меньше продолжительности двух главных сердечных циклов, т, е. неполная. Когда экстрасистола практически не увеличивает заключающий ее интервал R-R, она именуется интерполированной (вставочной),
Экстрасистолы могут быть редкими (до 5 в 1 мин) и частыми, единичными и групповыми (две подряд), спорадическими и регулярными. Вероятна блокада проведения наджелудочковых экстрасистол к желудочкам (блокированные экстрасистолы). Три экстрасистолы подряд и более расценивают как эпизод непрочной тахикардии. По форме экстрасистолы посещают одинаковыми (мономорфные) или различными (полиморфные). Для оценки желудочковых экстрасистол при инфаркте миокарда используют иные критерии.
Возможно правильное чередование главного ритма и экстрасистол — аллоритмия: бигеминия (экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом), тригеминия (после двух нормальных комплексов), квадригеминия (после трех нормальных комплексов) и т. д.
В зависимости от места происхожденья экстрасистолы могут быть синусовыми, предсердными, из области АВ-соединения, желудочковыми.
При предсердных экстрасистолах зубец Р’ (экстрасистолический) возникает раньше синусового, отличается от него по форме или полярности (при синусовых имеет обычную форму). Желудочковый комплекс, как верховодило, не изменяется. При длинной предшествующей диастоле и кратком промежутке сцеп-
ления экстрасистолы обычно имеет место аберрация комплекса QRS — "феномен Ашмана". В случаях, когда экстрасистола развивается очень рано (интервал сцепления сочиняет меньше . 44 % предшествующего промежутка R-R), также вероятны рас ширение и зазубренность комплекса QRS. Чаще ро этой причине возникает нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса (правая ножка пучка Гиса имеет более продолжительный рефрактерный период, чем левая). Компенсаторная пауза обычно неполная. Очень ранние экстрасистолы могут блокироваться на уровне АВ-соединения.
Экстрасистола из АВ-соединения проявляемся преждевременным происхождением комплекса QRS обычней формы и продолжительности, ранние экстрасистолы могут быть с той или иной ступенью аберрации комплекса QRS. Ретроградный отрицательный зубец Р’, как верховодило, наслаивается нД комплекс QRS и не виден, реже он располагается сразу за QRS или перед ним, Компенсаторная пауза может быть полной, и. неполной.
Желудочковые экстрасистолы обнаруживаются преждевременным происхождением расширенного (> 0,12 с) Деформированного комплекса QRS. Ретроградный зубец Р’ расположен на сегменте ST или на восходящем колене зубца Т экстрасистолы. Зубец Т чаще направлен в сторону, противоположную главному отклонению комплекса QRS. Компенсаторная пауза обычно полная, так как экстрасистола не разряжает ретроградно синусовый узел. Вектор экстрасистолического возбуждения направлен от желудочка, в котором экстрасистола возникает. Поэтому экстрасистолы из левого желудочка подсказывают по форме комплекс QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса, из правого желудочка — комплекс QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса. Если эо всех грудных отведениях экстрасистолы направлены вверх, то их источник, быстрее всего, находится в базальных отделах правого желудочка, если вниз — то, вероятно, в вершине левого желудочка. Экстрасистолы из области межжелудочковой загородки часто условно малюсенько деформированы и расширены. Тесный комплекс QRS может отмечаться и при поздних желудочковых экстрасистолах, возникающих в исходно блокированной ножке пучка Шса.
Считается, что желудочковые экстрасистолы при органических изменениях в сердце низкоамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент ST и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.
Относительно "благоприятные" желудочковые экстрасистолы имеют амплитуду более 2 мВ, не деформированы, продолжи тельность их до 0,12 с, сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную QRS.
Для определения прогностического значения желудочковых экстрасистол у больных ИБС используют систему градаций, предложенную В. Lown и М. Wolf (1971) и модифицированную М. Ryan и соавт. (1975):
I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;
II ~ свыше 30 экстрасистол за любой час мониториро-
вания;
III — полиморфные экстрасистолы;
IVa — мономорфные парные экстрасистолы; IV6 — полиморфные парные экстрасистолы; V — 3 и более экстрасистол подряд с частотой эктопического ритма > 100 в 1 мин.