Диагностика
Клиническая картина ТЭЛА варьируется в очень широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего от ступени поражения сосудистого русла легких и от предшествующего состояния больного.
Одна из клинических классификаций ТЭЛА приведена в табл. 8.1.
Для оказания неотложной подмоги неподражаемо главно делить ТЭЛА на массивную и немассивную.
К массивной ТЭЛА относят окклюзию ствола или основных ветвей легочной артерии, при которой кровоток в легких убавляется более чем на 45 %.
При тромбоэмболии ствола или основных ветвей легочной артерии ТЭЛА обычно протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообращения (вследствие развития электромеханической диссоциации) или обтурацион-ным шоком с клиническими и электрокардиографическими признаками острого "легочного сердца" и у большинства больных кончается прытким, иногда мгновенным летальным исходом. Более % больных с массивной ТЭЛА гибнут в течение первого часа развития заболевания, около 2/3 — в первые сутки.
В. С. Савельев и соавт. (1990) подразделяют массивную ТЭЛА на две клинические формы: циркуляторную и респираторную.
Циркуляторная форма массивной ТЭЛА обычно развивается при поражении ствола или обеих основных легочных артерий,
имеет молниеносное (в ряде случаев — с остановкой кровообращения) или острое течение с тяжелой легочной гипертензией и резким снижением сердечного выброса. В этих случаях водящими симптомами ТЭЛА являются выраженные одышка и тахикардия, резкое (нередко с утратой сознания) снижение артериального давления, бледность кожного покрова, ангинозноподобная боль, набухшие шейные вены.
Респираторная форма массивной ТЭЛА развивается при окклюзии одной из основных легочных артерий, протекает не столь тяжело и остро и у веской доли пациентов с запозданием проявляется признаками развившегося инфаркта легкого. В этих случаях водящими симптомами ТЭЛА будут одышка и тахикардия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в легких, кашель (у доли больных — с мокротой, окрашенной кровью).
Немассивной ТЭЛА считают окклюзию долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии, в этих случаях кровоток в легких убавляется менее чем на 45 %.
Поражение долевых и сегментарных ветвей легочной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одыш кой, тахикардией, артериальной гипотеизией, а позже — признаками инфаркта легкого.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии дает о себе знать повторными эпизодами немотивированной одышки, несколько позже — признаками инфаркта легкого, а нередко протекает практически бессимптомно.
Немассивную ТЭЛА обычно диагностируют не в момент ее происхождения, а при появлении клинической картины инфарк та легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии распознать заболевание неподражаемо трудно, а его течение часто носит рецидивирующий характер.
Необходимо особо подчеркнуть, что клинические проявления, течение и исход ТЭЛА зависят от суммарного снижения перфузии легких, включая предшествующее поражение сосудов малого круга кровообращения и сердечно-сосудистой системы в целом. Поэтому у больных с исходной хронической легочной гипертензией или с сердечной недостаточностью тромбоэмболия даже мелких ветвей легочной артерии может протекать остро, тяжело и неблагоприятно.
Подробнее главные симптомы ТЭЛА представлены ниже.
Инспираторная одышка является классическим и водящим признаком ТЭЛА. Одышка может быть умеренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30-50 дыханий в 1 мин) или резчай-шей (более 50 дыханий в 1 мин). Как верховодило, чем обширнее тромбоэмболическая окклюзия легочных артерий, тем больше выражена одышка и тем хуже прогноз. Одышка при ТЭЛА тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не зависящая от положения больного в кровати. При происхожденьи ТЭЛА у больных с исходной сердечной недостаточностью одышка может облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина подсказывает приступ сердечной астмы. При развитии ТЭЛА на фоне хронических заболеваний легких могут отмечаться признаки бронхоспазма. В редких случаях, когда на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики на первый план выходит резкое снижение мозгового кровотока, одышка не возникает, а дыхание, против, становится редким, шумным, периодичным.
Артериальная гипотензия — ранний и типичный признак ТЭЛА. Отличительно, что артериальная гипотензия наблюдается с первых минут происхождения тромбоэмболии (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует происхожденьем обморочного состояния. Ступень снижения артериального давления может быть разной: от умеренной до тяжелой, проявляющейся шоком.
Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта боли: аигинозноподобную, легочно-плевраль-ную, абдоминальную и смешанную [Злочевский П. М., 1978].
Ангинозноподобная боль в главном обусловлена острым расширением устья легочной артерии, обычно она возникает в самом начале заболевания, сразу же при развитии массивной ТЭЛА вместе с цианозом, одышкой, тахикардией и артериаль ной гипотензией. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины без типичной "коронарной" иррадиации.
Легочно-плевральная боль наблюдается при инфаркте легкого с вовлечением плевры, чаще развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Боль острая, ко лющая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле или смене положения тела, сопровождается одышкой, тахикардией,
крепитирующими хрипами в легких, иногда гулом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий
Абдоминальная боль возникает вследствие вовлечения в процесс диафрагмальной плевры или острого набухания печени. Обычно это — острая схваткообразная боль в области правого подреберья, которая может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, риотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины.
При смешанном варианте боли вероятны любые сочетания перечисленных признаков.
Синусовая тахикардия, или тахисистолическая форма мерцательной аритмии,— еще один неизменный признак ТЭЛА. Как верховодило, чем больше нарушена перфузия легких, тем более выражена тахикардия й тем хуже прогноз,
Изменение цвета кожи и слизистых оболочек отмечается у всех пациентов с ТЭЛА. Наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массивной тромбоэмболии или ТЭЛА, развивающейся на фоне предшествующей недостаточности кровообращения, нередко наблюдается выраженный (до "чугунного") четко отграниченный цианоз кожи верхней половины тела.
Возникающее при массивной ТЭЛА препятствие легочному кровотоку приводит к увеличению работы правого желудочка и проявляется клиническими и электрокардиографическими признаками острого "легочного сердца" (рис. 8.1).
Клинические симптомы острого "легочного сердца":
— акцент и расщепление II тона над легочной артерией;
— резкое повышение ЦВД;
— расширение зоны сердечной тупости вправо;
— пульсация во втором межреберье слева от грудины;
— систолический шум над местом проекции трехстворчатого клапана и легочной артерии.
При тяжелой правожелудочковой недостаточности отмечают набухание шейных вен, увеличение печени, гепатоюгулярный реф-люкс, иктеричность склер и кожи.
Электрокардиографические признаки "легочного сердца":
— появление зубцов Qin при одновременном увеличении амплитуды зубцов Rin и S| (синдром QmS,);
— поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям);
— подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях IIUVF.V^Va;
— появление или увеличение ступени блокады правой ножки пучка Гиса;
— высокий заостренный "легочный" зубец Р с отклонением его электрической оси вправо;
— синусовая тахикардия или тахисистолическая форма сиянья предсердий.
Наиболее часто отмечаются тахикардия (тахиаритмия), смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, синдром QinSi. Изменения на ЭКГ неподражаемо ясно выражены в первые часы развития заболевания и сохраняются в течение 5-7 сут, имитируя признаки острого нижнего инфаркта миокарда.
Инфаркт легкого в большинстве случаев развивается при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Клинические проявления инфаркта легкого включают в себя легочно-плев-ралъную боль, кашель (у доли больных — с мокротой, окрашенной кровью), повышение температуры тела, крепитирующие хрипы в легких, а иногда — односторонний экссудативный плеврит.
Кашель при ТЭЛА появляется в первые сутки заболевания; сначала он сухой, впоследствии — со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10-30 % больных окрашивается кровью,
Повышение температуры тела может наблюдаться даже на фоне артериальной гипотензии и обязано восприниматься не как ранний симптом происхождения ТЭЛА, а как один из признаков инфаркта легкого.
В заключение необходимо подчеркнуть, что, несмотря на на стороженность клиницистов в отношении ТЭЛА, ее своевременная диагностика остается серьезной проблемой. Даже острая форма массивной ТЭЛА с летальным исходом диагностируется только в половине случаев, частота диагностических ошибок при рецидивирующей форме тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии веско больше.
Для диагностики ТЭЛА следует учитывать наличие факторов риска развития тромбоэмболии. Главное значение имеет целенаправленный поиск симптомов тромбоза глубоких вен (глава 4).