6.6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургической коррекции подлежат следующие пороки развития пищевода: аплазии, атрезии с трахеобронхиальными свищами и без свищей, стенозы пищевода.
При аплазии пищевода в первые дни жизни ребенка в качестве первого этапа оперативного вмешательства исполняют гастросто-мию для обеспечения энтерального кормления и шейную эзофаго-стомию для предостереженья скапливания слизи и слюны в полости рта и предотвращения аспирационной пневмонии. Вторым
этапом (как управляло, на втором году жизни ребенка) исполняют эзофагопластику с поддержкою сегмента толстой кишки.
Атрезия пищевода также является безусловным свидетельством к оперативному вмешательству. Для удачного лечения этого заболевания необходима своевременная диагностика, так как достаточно прытко смерть больных наступает от аспирационной пневмонии и истощения. С момента установления диагноза атрезии пищевода необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая в себя постоянную ингаляцию увлажненного кислорода для ликвидации дыхательной недостаточности, отсасывание из полости рта и носоглотки слюны и слизи, санационную бронхоскопию, назначение антибиотиков широкого спектра деянья для профилактики и лечения аспирационной пневмонии — наиболее частого осложнения. Чем раньше поставлен диагноз атрезии пищевода, тем кратче время проведения предоперационной подготовки. Следует подчеркнуть особую роль проводимого на этом этапе парентерального кормления. При извещеньи верхнего отдела пищевода с трахеей эффективность предоперационной подготовки мала, так как при этом слизь и слюна неминуемо попадают в дыхательные пути, прытко прогрессирует аспирационная пневмония, поэтому необходимо оперировать больных как можно раньше.
Доступ — правосторонняя торакотомия в четвертом — пятом межреберье. После рассечения медиастинальной плевры и пересечения непарной вены мобилизуют проксимальный и дистальный участки пищевода. При наличии пищеводно-трахеального свища заключительный пересекают и ушивают, образовавшиеся отверстия в указанных органах зашивают нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле. В заключительные годы чаще используют внеплевральную торакотомию.
Оптимальный способ коррекции атрезии пищевода — наложение прямого анастомоза между проксимальным и дистальным отделами пищевода. Однако такой тип операции вероятен лишь у 20 — 25 % оперируемых больных. При диастазе между верхним и нижним участками пищевода более 1,5 — 2 см сходственный способ оперативной коррекции невероятен вследствие опасности прорезывания швов межпищеводного анастомоза за счет чрезмерного натяжения тканей в данной зоне. В этих случаях целесообразнее использовать двухэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе уничтожают еде водно-бронхиальный свищ (при его наличии) и формируют гастростому или эзофагостому с нижним отделом пищевода на животе для энтерального кормления ребенка. Вторым этапом (обычно через 1 — 2 года после первой операции) исполняют пластику пищевода участком толстой кишки или желудка.
Следует отметить, что примерно у 40 % больных, помимо врожденных аномалий пищевода (из которых наиболее частой является атрезия), имеются врожденные пороки развития и иных жизненно главных органов (сердце, кишечник, почки и т. п.),
что существенно ухудшает прогноз хирургического лечения данного заболевания.
При врожденных сужениях пищевода консервативное лечение (бужирование), как управляло, проводится ограниченно, так как редко приводит к полному излечению ребенка. В связи с этим большинству больных показано оперативное лечение. При циркулярных сужениях пищевода протяженностью до 1,5 — 2 см главным методом оперативной коррекции является продольное рассечение пищевода в месте сужения с последующим сшиванием его стенок в поперечном направлении.
В заключительные годы в нашей стране разработан оригинальный способ лечения кратких стриктур пищевода с поддержкою постоянных магнитов. При этой методике в просвет пищевода через рот и гастростому вводят магнитные цилиндры. Их обоюдное притяжение приводит к сдавливанию и некрозу рубцовых тканей в зоне стриктуры. В результате удается уничтожать сужение за счет формирования бесшовного анастомоза [Исаков Ю. Ф., 1983].
При более протяженных стриктурах чаще исполняют резекцию стриктуры с последующим наложением эзофаго-эзофагоанастомо-за. При невозможности выполнить сходственную операцию в ряде случаев приходится делать эзофагопластику участком толстой кишки после предварительной резекции места сужения.
При наличии перепончатой формы сужения пищевода можно иссечь мембрану с последующим ушиванием эзофаготомического отверстия. В случае сдавления пищевода так нарекаемым сосудистым кольцом его пересекают в наиболее тесном месте.
Операцией выбора при изолированном врожденном пищеводно-трахеальном свище, когда просвет пищевода по всей длине сохранен, является разъединение свища с последующим ушиванием недостатков в стенках пищевода и трахеи с поддержкою узловых швов на атравматической игле.
При врожденном кратком пищеводе показанием к операции является наличие рефлюкс-эзофагита, резистентного к лечебному лечению. Оперативное вмешательство при данном пороке существенно затрудняется в связи со вескими трудностями по низведению желудка в брюшную полость. Наиболее часто в сходственной ситуации применяется трансторакальная фундопликация по Ниссену—Розетти (см. раздел Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) с оставлением доли желудка в левой плевральной полости. В нашей стране для лечения краткого пищевода используется также операция клапанной гастропликации по Каншину. При этом в начале операции из проксимальной доли желудка с поддержкою наложения поперечных швов формируют трубку, являющуюся как бы продолжением пищевода. После этого с поддержкою мобилизированной доли желудка творят манжету, окутывающую сформированную желудочную трубку подобно методике Ниссе-на. Для улучшения эвакуации желудочного содержимого в ряде случаев применяют пилоропластику, а при веско повышенной кислотности желудочного сока дополнительно осуществляют
ваготомию. Результаты операций Ниссена — Розетти и клапанной гастрогошкации вполне удовлетворительные. У подавляющего большинства больных удается надежно уничтожать желудочно-пищеводный рефлюкс.