5.8. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, БОЛЬНИЦА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Вопросы классификации несколько по-различному решаются для разных этиологических форм острого вирусного гепатита. В этом отношении показательна классификация клинических форм вирусного гепатита В.
Вирусный гепатит В
1. Острое течение
1.1. Бессимптомная форма ,. 1.2. Типичная форма
1.2.1. Безжелтушный вариант
1.2.2. Желтушный вариант, включая холестатический
1.3. Молниеносная (фул ьмина нтна я ) форма, или острый (под-острый) вирусный некроз печени
1.4. Атипичная форма — вирусный нодозный периартерииг, острый вирусный нефрит, вирусный ревматоидный артрит, острый вирусный полира-дикулоневрит — синдром Гийена—Барре, вирусная апластическая анемия и др.
2. Хронический вирусный гепатит
3. Вирусоносительство
Особенности отдельных клинических форм. Бессимптомная (инаппарантная) форма острого гепатита.
Субъективные и беспристрастные симптомы острого гепатита отсутствуют. Главной признак заболевания — повышение активности
аминотрансфераз более чем в 2 !г раза по сопоставленью с нормой причем гиперферментемия констатируется в течение недели.
Эти формы обычно выявляются при массовых обследованиям лиц, находившихся в контакте с больными типичными вариантами острого вирусного гепатита. Для гепатита А отличительно появление в сыворотке крови анти-HAV IgM, а для гепатита В — HBsAg и анти-НВс в достаточно высоких титрах.
Типичная форма гепатита включает желтушный и безжел тушный варианты.
Безжелтушный вариант отличается от желтушного (см ниже) в главном неимением выраженной гипербилирубинемии я, как управляло, более легким течением.
Специального обсуждения заслуживает система лабораторного об следования больных, имевших контакт с больными безжелтушными и желтушными формами острого вирусного гепатита (табл. 11).
Больные с желтушным вариантом гепатита сочиняют главной контингент больных острым вирусным гепатитом, госпитализируемых в стационар. Более тяжелое и долгое течение можно предполагать у алкоголиков и наркоманов, а также у страдающих гемобластозами и далеко зашедшими формами злокачественных опухолей, протекающих с хронической почечной недостаточностью. К этой группе относятся личика пожилого возраста, необыкновенно страдающие сердечной и легочной недостаточностью, тяжелыми формами хронического панкреатита, анемией и сахарным диабетом. Тяжелее хворь протекает у истощенных. Намного тяжелее острый вирусный гепатит Е протекает у беременных. Наконец, все формы острого вирусного гепатита протекают существенно тяжелее обычного, если больные перед этим заболеванием получали гепатотоксичные лекарства.
Преджелтушный период. Значительная часть больных желтуху длинно не примечают, потемнение цвета мочи часто не привлекает их внимания. Но у некоторых пациентов перед развитием желтухи
отмечаются явные болезненные проявления. В этих случаях разговаривают ©клинически выраженном преджелтушном периоде. Обычно больные обращают внимание на внезапно появившееся недомогание, повышенную утомляемость, слабость, тупые боли в верхней половине живота, тошноту, резкое снижение аппетита, познабливание, мышечные и суставные боли, появление признаков фарингита. Иногда наблюдаются геморрагические высыпания на шкуре и локальные отеки типа отеков Квинке.
В этот период при беспристрастном обследовании отмечают субик-теричность склер и мягкого неба, умеренное увеличение и легкое уплотнение печени, иногда — умеренное увеличение селезенки {обычно только перкуторно). У ряда больных температура повышена до субфебрильных, а иногда и до фебрильных цифр. Лабораторные тесты: картина периферической крови не изменена, тенденция к лейкопении, в моче — увеличение содержания уробилина, в сыворотке крови — повышение активности аминотрансфераз; содержание билирубина сыворотки крови нормальное или умеренно повышено <в 2 раза против нормы); тимоловая проба чаще нормальная. В сыворотке крови у большинства больных такие тонкие методы, как радиоиммунный и иммуноферментный, дозволяют выявить HBsAg. Некоторые творцы предлагают выделять астеновегетативный, арт-ралгический, гриппоподобный, диспепсический типы безжелтушного варианта.
Собственно желтушный период. Субфсбрильная температура в начале желтушного периода встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще — в желчных маршрутах). Острые боли в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при неименьи острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают на тяжесть течения гепатита и возможность развития его молниеносной формы. Исключение сочиняет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.
При беспристрастном обследовании определяется иктеричность склер кожи и мягкого неба. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень умеренно увеличена, край се на 1—3 см выступает из-под реберной дуги. Край гладкий, слегка уплотнен, у большинства больных малоболезненный при пальпации. Селезенка умеренно увеличена. У большинства больных спленомсгалия определяется лишь маршрутом перкуссии, но у доли удается прощупать край селезенки (в положении лежа на правом боку), который выступает на 1—2 см. В остальном общеклинические симптомы отличаются великий вариабельностью.
Гемограмма обычно не изменена. Иногда выявляется тенденция к лейкопении. Отличительны билирубинурия и гиперуробилинурия. В начале заболевания реакция на стеркобилин в кале положительная.
Значительную и весьма главную информацию дает исследование функциональных проб печени. У больных с легкой и средней ступенью тяжести заболевания их исследуют 1 раз в 7—8 дней, у больных с тяжелой формой процесса, необыкновенно при нарастающем
ухудшении общего состояния, — каждые 2—3 дня, при развитии гепатогенной энцефалопатии — повседневно, а у очень тяжелых больных — несколько раз в сутки.
Цитолитический синдром (ЦС). Его развитие относится к главным и отличительным проявлениям заболевания. ЦС выявляется уже в преджелтушном периоде (см. выше) и сохраняется до конца хвори. Из индикаторов ЦС исследуют основным образом активность АсАТ и АлАТ. На вышине желтушного периода отчетливое повышение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови, определяемое методом Френкеля, выявляется у 94—97% больных, а методом Варбурга — у 98—99%. Чем выше активность аминотрансфераз в течение 7—10 дней, тем больше вероятность острого вирусного гепатита.
Обычно ступень повышения активности аминотрансфераз не отражает тяжести течения острого вирусного гепатита. Для регистрации окончания острого гепатита используют также тест на активность ГГТФ.
Гепатодепрессивный, или гепатопривный, синдром в диагностическом плане существенно уступает ЦС. Однако показатели этого синдрома играют главную роль при определении тяжести заболевания и выявлении тяжелой гепатодепрессии, отличительной для молниеносных форм (см. ниже).
Наиболее чувствительные индикаторы гепатодепрессивного синдрома (антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови) у большинства больных со средней ступенью тяжести заболевания оказываются отчетливо сниженными.
Однако в ежедневной практике пока широко используются лишь индикаторы средней чувствительности — холинэстсраза сыворотки крови и протромбиновый индекс. Период полураспада хо-линэстеразы 8 сут, протромбинового комплекса — около 2 сут. Поэтому для контроля за течением острого гепатита большее значение имеет протромбиновый индекс.
При нерегулярном исследовании протромбинового индекса факт выраженной гепатодепрессии у больных с молниеносными формами заболевания не обретает лабораторного подтверждения, и тогда прямые доказательства развития этой формы оказываются для доктора недоступными. Материалы встрытий умерших больных не всегда проясняют в сходственных случаях картину заболевания, так как некрозы в печени посещают разных размеров и различной распространенности.
При оценке тяжести процесса с подмогою индикаторов средней чувствительности снижение показателей гепатодепрессии на 10— 20% относится к незначительным, на 21—40% — к умеренным, более 40% — к веским. К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы. Чем тяжелее течет острый гепатит, тем чаще наблюдается гипогликемия.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Увеличение показателей индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома — отличительный признак острого вирусного гепатита. В первую очередь
&fO относится к тимоловой пробе. Патологические результаты ее чаще регистрируются со 2—5-го дня желтухи и в целом наблюдаются у 80% больных. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется с 7—10-го дня желтухи у 50% больных. При затянутых и тяжелых формах острого вирусного гепатита изменения необыкновенно выражены. Наряду с этим результаты тестов при холестатических формах не всегда свидетельствуют о патологии. В целом показатели активности аминотрансфераз и тимоловой пробы имеют основополагающее значение в биохимической диагностике острого вирусного гепатита.
У больных с общеклиническими признаками острого вирусного гепатита сочетание таких показателей, как гипербили рубин ем и я (более 102,7 мкмоль/л), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более и тимоловой пробы более чем в 2 раза по сопоставленью С верхней границей нормы, вероятность диагноза острый вирусный гепатит недалёка к 97%.
Холестатический синдром (ХС). Кожный зуд, желтуха и резкое повышение активности индикаторов холестаза, таких как ЩФ, ГГТФ и 5-нуклеотидаза (5-НУ), дает основание поставить диагноз ХС.
К этой группе тестов относится также определение содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови.
Гипербилирубинемия при холестазе связана предпочтительно с нарастанием количества конъюгированного билирубина. Увеличение доли неконъюгированного билирубина на вышине желтухи рассматривается быстрее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепатодепрессию, веско реже — на повышенный гемолиз. Непрерывно определяются гиперуробилирубинурия и колотили-рубинурия. На вышине желтухи количество стеркобилина в кале резко убавляется. При 8—10-кратном повышении содержания билирубина в сыворотке крови иногда наблюдается полное исчезновение стеркобилина в кале. Холестатические формы острого вирусного гепатита осмотрены ниже.
Синдром шунтирования (СШ) печени наблюдается при затянутых, тяжелых формах заболевания (предпочтительно при остром вирусном гепатите В). В этих случаях в сыворотке крови повышается концентрация аммиака, фенолов, ряда аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также жирных кислот с краткой цепью.
Индикаторы регенерации и опухолевого роста. Повышение аль-фа-фетопротеина в сыворотке крови наблюдается у ряда больных с тяжелыми формами острого вирусного гепатита. В этом плане обнаружение гиперальфафетопротеинемии может рассматриваться как показатель тяжести заболевания. Однако одновременно выявляемая высокая концентрация этого гликопротеида свидетельствует об интенсивной регенерации печени. Поэтому у больных с тяжелой формой острого вирусного гепатита С и наличием гиперальфафетопротеинемии в 2—4 раза реже развиваются массивные некрозы печени (молниеносная форма) по сопоставленью с подобными по тяжести больными без гиперальфафетопротеинемии.
Маркеры вирусов гепатита (см. главу 2). Как уже указывалось, маркерам вирусов гепатита принадлежит главная роль в диагностике
острых вирусных гепатитов. На основании иных функциональных тестов и клинико-эпидемиологических данных у каждого конкретного больного острым вирусным гепатитом невероятно определить его форму (острый вирусный гепатит А, острый вирусный гепатит В, острый вирусный гепатит С, острый вирусный гепатит D).
Типичный желтушный период острого вирусного гепатита у 80-90% больных длится 1—6 нед и протекает часто как бы двухфазно: после краткого периода (3—10 дней) нарастания желтухи, совпадающего часто с усилением чувства разбитости, слабости, плохого аппетита и настроения, наступает период некоторого субъективного улучшения при длящеюся желтухе. В этот период сохраняется гепатоспленомегалия. В течение этого медли особое внимание обязано уделяться вероятному нарастанию гепатодепрес-сии. Часто первыми признаками ее является усиление желтухи и появление признаков геморрагического синдрома: подкожные геморрагии, необыкновенно на локтевых сгибах, в области венопункций, снижение количества прокоагулянтов в сыворотке крови — протром бинового индекса и проконвертина (см. также табл. 12).
У большинства больных к концу желтушного периода субъективные симптомы и в меньшей мере увеличение печени подвергаются обратному развитию.
Данные УЗИ, КТ, ЯМР обычно не дают однозначной диагностической информации (рис. 10).
Холестатический вариант острого вирусного гепатита чаще встречается у пожилых больных, нередко у людей с прежде измененной печенью и желчными маршрутами. Эта форма регистрируется у 2—8% больных острым вирусным гепатитом В. При иных формах вирусного гепатита встречается несколько реже.
Для холестатиче-ского синдрома отличительны упорный кожный зуд; резкое повышение содержания индикаторов холестаза: активности ЩФ, ГГФФ, 5-НУ, концентраций в сыворотке крови желчных кислот и их солей (хо-леглицин и др.), а у ряда больных — и холестерина и бета-липоп-ротеидов; на фоне ясной желтухи отмечается резкое убавленье количества (до исчезновения) стеркобилина кала. У больных с хо-лестатической формой острого вирусного гепатита желтуха нередко держится долго. Индикаторы цитолиза реагируют по-различному: активность аминотрансфераз у одних резко повышена, у иных недалёка к норме. Тимоловая проба у большинства больных выпадает умеренно патологической. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется у 50% больных.
Дифференциальная диагностика желтушной формы острого вирусного гепатита. Морфологическое подтверждение диагноза: острый вирусный гепатит, как управляло, не проводится. Лишь у маленького числа больных при недоверьи на обострение хронического вирусного гепатита (типа хронического активного гепатита), а также на острый алкогольный гепатит пункционная биопсия печени представляется очень желательной.
В целом при наличии квалифицированных лекарей и полноценной
лаборатории диагностические трудности возникают лишь у 10—15°.’. больных острым вирусным гепатитом.
В первую очередь это дотрагивается холестатического вари анта заболевания.
Характер холестаза (внутрипеченочный — при остром гепатита подпеченочный — при камнях и опухолях общего желчного протока * устанавивается только с подмогою инструментальных методов исс ледования, в первую очередь УЗИ печени, желчных протоков и поджелудочной железы; при безукоризненных данных этого исследова ния, однозначно свидетельствующих об неименьи препятствий *■• области окончательного отдела общего желчного протока и поджелудочной железы, можно ограничиться этим исследованием. При малейших сомнениях в нормальной проходимости общего желчного протока, необыкновенно его терминального отдела, необходимо исполненье ретроградной холангиографии.
Ретроградная холангиография обычно дает возможность установить калибр и проходимость общего желчного протока, что, как управляло, дозволяет поставить правильный диагноз. Сравнительно нередко у пожилых больных холестатическая форма острого вирусного гепатита сочетается с латентными формами желчнокаменной хвори. Благодаря ретроградной холангиографии выявляют в этих случаях нормальную проходимость общего желчного протока.
Необходимо подчеркнуть, что у 10—15% больных с тихими подпеченочными желтухами, ложно поступающих в инфекци онные отделения с диагнозом: острый вирусный гепатит В, в сыворотке крови определяется HBsAg и анти-НВс в малых титрах. Маркеры вируса гепатита В, как управляло, не могут однозначно решить проблему этиологии холестаза, пожалуй, за исключением анти-HBcIgM.
Сложна также дифференциальная диагностика острого алкогольного и острого лечебного гепатита.
Острый алкогольный гепатит. Существенно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдаются упорная тошнота, рво та, различной интенсивности боли в верхней половине живота. Большинство больных как бы оглушены, подавлены или, наоборот, эйфо-ричны. При заболеваниях средней ступени тяжести, а тем более при тяжелых формах, очень часто выявляются разные клинические признаки энцефалопатии. Поражения головного мозга имеют две отличительные необыкновенности: 1) тяжесть энцефалопатии не всегда прямо коррелирует с тяжестью поражения печени; 2) наблюдаются разные формы энцефалопатии: белая горячка, корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе—Вернике и др.
В ряде случаев по мере прогрессирования острого гепатита алкогольная энцефалопатия заменяется печеночно-клеточной.
У большинства больных острым алкогольным гепатитом печень плотна и увеличена, причем веско больше, чем при остром вирусном гепатите. Отчетливое увеличение печени (край на 3 см и более выступает из-под реберной дуги) наблюдается у 80—90% больных. У некоторых больных печень достигает громадных размеров,
Уступая из-под реберной дуги на 8—12 см и более. Как управляло, JipH абстиненции размеры печени прытко убавляются. Стабильная уепатомегалия относится к прогностически малюсенько благосклонным симптомам. Отмечается великая частота нефропатий, полинейропатий, 1*иопатий.
; К необыкновенностям данных лабораторных обследований относятся: 1) веская частота гипсрхолсстсринемий и бета-липопротеи-)|емий; 2) меньшее повышение активности аминотрансфераз и большее повышение активности глутаматдегидрогеназы и ГГТФ, чем |1ри остром вирусном гепатите; 3) отчетливое повышение количества мочевой кислоты в сыворотке крови; 4) нейтрофильный лейкоцитоз it увеличение СОЭ.
Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который считается прогностически неблагоприятным признаком. В наших наблюдениях большинство больных с отечно-асцитическим синдромом (необыкновенно с великим асцитом) прожили менее года. У 10—15% больных острым |1ЛКОгольным гепатитом в сыворотке крови обнаруживаются HBsAg Й анти-НВс в малых титрах. Поэтому в сомнительных случаях главное значение приобретает исследование анти-HBcIgM. ) Острые лечебные гепатиты. Особое значение имеет целебный анамнез. Практически каждому больному, у которого заподозрен целебный гепатит, советуют перечислить и записать на листе бумаги все лекарства, которые он получал в заключительные 3 нед. Часто приходится уточнять названия и курсовые дозы этих лекарств.
В выгоду лечебного гепатита свидетельствуют предпочтительное повышение активности Ал AT, непропорционально высокие показатели ГГТФ и ЩФ при неименьи холестаза, более низкие, чем при остром вирусном гепатите, показатели тимоловой пробы. Окончательно, главнейшее значение имеет обнаружение в сыворотке крови анти-HAV IgM или анти-НВс IgM, указывающих на острый вирусный гепатит.
Кроме трех наиболее частых причин дифференциально-диагностических трудностей (подпеченочный холестаз, острый алкогольный и целебный гепатит), несколько реже возникает сомнение на хронически активный вирусный гепатит. В выгоду заключительного разговаривают сосудистые звездочки в зоне декольте, веское уплотнение печени, нижний край которой приближается к фестончатому, веское увеличение и уплотнение селезенки. Из лабораторных показателей главно обнаружение стабильной с начала желтушного периода высокой гипергаммаглобулинемии. Из маркеров вируса гепатита В главно долгое пребывание в сыворотке крови HBeAg. Вероятно обнаружение первых признаков портальной ги-пертензии — умеренного варикозного расширения вен пищевода по данным эндоскопии или умеренного расширения воротной вены по данным УЗ И.
Правда, иногда при затянутых формах острого вирусного гепатита HBeAg сохраняется в сыворотке крови достаточно длинно. Однако
в остальном признаки заболевания существенно отличаются от таковых при хроническом активном гепатите. Приводим клинический пример (табл. 13).
Больной Б., заболел в конце февраля 1989 г.; через 4 нед все жалобы и желтуха исчезли. По самочувствию считал себя здоровым. Беспристрастно: сосудистые звездочки* на шкуре отсутствовали, гладкий, умеренно уплотненный край печени на 2 см выступал из-под реберной дуги; селезенка не увеличена, вены пищевода не расширены. При исследовании сыворотки крови в январе 1990 г. HBeAg исчез и появился анти-НВе, Одновременно резко снизился цитолиз, а также патологический результат тимоловой пробы.
Существенно реже приходится дифференцировать заболевание с острыми инфекционными гепатитами иной этиологии. Прежде всего это дотрагивается острых иерсиниозных гепатитов. В наших общо с Е. Н. Кубенским наблюдениях на 50 госпитализируемых больных с острым вирусным гепатитом приходился 1 больной с иерсиниозным гепатитом. Существенно реже (в условиях Москвы) возникает необходимость дифференцировки с лептоспирозными поражениями печени. В наших наблюдениях один больной лептоспирозной желтухой (как управляло, возвратившийся в Москву из командировки) приходился на 100—300 больных острым вирусным гепатитом.
Трудной задачей остается дифференцировка острого вирусного гепатита С от цитомегаловирусного гепатита. Генерализованные формы этой инфекции у младенцев протекают с желтухой, увеличением печени й селезенки, выраженной гемолитической анемией, эритробластозом, тромбоцитопенией. Но у взрослых цитомсгалови-русный гепатит малюсенько отличается по клиническим признакам от распространенных форм острых вирусных гепатитов. Внедрение в практику лабораторий определения антител к вирусу цитомегалии дало малюсенько, так как эти антитела очень часты в популяции. По-видимому, ситуация изменяется при получении комплектов по определению антител класса IgM. Примерно такое же положение существует при дифференциации с гепатитами Эпштсйна—Барр и простого герпеса.
Молниеносная (фульминантная) форма острых вирусных гепатитов или острый (подострый) вирусный некроз печени. Раньше щолниеносные (фульминантные) формы означали как острая желтая дистрофия печени, острая гепатодистрофия. Эта форма встречается у 1—2% больных острым вирусным гепатитом В. Тем не зйенее почти 50% заболеваний молниеносными формами падает на вирусный гепатит В (необыкновенно при сочетанием поражении HBV и HDV). Реже наблюдается при остром вирусном гепатите С, еще реже — при остром вирусном гепатите А и остром вирусном гепатите Е. В заключительном случае речь идет не о беременных женщинах, у которых клиническая картина молниеносного гепатита Е наблюдается очень часто (15—25%).
Обычно распознают ранние и поздние формы молниеносных гепатитов. Ранние формы развиваются в первые 10—15 дней желтушного периода, а поздние — начиная с 11—-16-го дня желтушного периода.
Ранние варианты молниеносных гепатитов характеризуются прытким развитием энцефалопатии, причем иногда в течение суток нарушения сознания переходят в кому II—Ш ступени. На вскрытии обычно выявляются массивные и субмассивные некрозы пе-шни. По-видимому, в этих случаях наблюдается острый иммуно-|югический конфликт (см. ниже). Встречающиеся чаще поздние варианты молниеносных гепатитов характеризуются более постепенным развитием энцефалопатии, поэтому обычно отчетливо удается выделить этап неглубокой комы. Часто развивается асцит; у больных иногда наблюдается спонтанный бактериальный перитонит. На вскрытии, как управляло, некрозы печени чередуются с участками регенерации, местами намечается цирротическая перестройка печеночной ткани,
Пока не найдено достоверных признаков, которые помогли бы доктору на начальной стадии острого вируснопо гепатита предугадать развитие в последующем молниеносной формы заболевания. Однако знаменито, что молниеносная форма чаще возникает на фоне тяжелых и средней тяжести острых вирусных гепатитов. Именно сходственные больные как потенциальные кандидаты на развитие молниеносных форм требуют тщательного наблюдения. Мы советуем больных с тяжелыми формами заболевания помещать в отдельную палату, расположенную рядом с постом медсестры. Врач обязан рассматривать больных в этой палате не реже 2 раз в сутки.
В процессе наблюдения за больным острым вирусным гепатитом о начале надвигающейся катастрофы свидетельствуют убавленье размеров печени при сохраняющейся или чаще нарастающей желтухе, появление сладковатого аромата изо рта, нарастание геморрагического синдрома, появление тахикардии. К основным признакам следует отнести симптомы энцефалопатии: сонливость днем, бессонница ночью, резкие колебания настроения, кратковременная дезориентация. Появление энцефалопатии можно подтвердить условно простыми тестами.
При проведении писчей пробы больного с тяжелой формой острого вирусного гепатита просят написать собственные фамилию, имя, отчество. Эта запись служит стандартом. При ухудшении состояния просят снова написать то же самое. При этом нередко четко видно резкое изменение почерка, иногда же больной вообще в состоянии написать лишь отдельные буквы, да и то неразборчиво.
Обратный счет, например от 40 до 30. Нередко, на первый взгляд, внезапно наблюдается изумительный результат: на 3-й и 4-й цифрах больной начинает заблуждаться и кидает счет — такая процедура ему оказывается не под силу.
Из лабораторных тестов надежным предсказателем или регистратором резкого ухудшения состояния являются показатели проко-агулянтов — протромбинового индекса (при чувствительном тром-бопластине) и проконвертина сыворотки крови.
При недоверьи на развитие молниеносной формы их исполняют повседневно, а в особо беспокойной ситуации — даже 2 раза в день: наблюдается снижение протромбинового индекса до 40%; гипопрот-ромбинемия в момент комы может достигать 20% и ниже. Еще более четкое снижение показателя выявляется при исследовании проконвертина.
Следует подчеркнуть значение исследования прокоагулянтов в выявлении гепатодепрессии — главнейшего индикатора в диагностике молниеносных форм синдрома. Приходится признать, что ни ами-нотрансферазы, ни ЩФ, ни тимоловая проба, ни индикаторы гепатодепрессии с великим периодом полураспада (ХЭ, альбумин) у большинства больных не реагируют отчетливо на начальные этапы развития молниеносной формы заболевания.
В сыворотке крови больного молниеносной формой острого вирусного гепатита В чаще посещают обнаружены анти-HBs и анти-НВС. Анти-HBs появляются необычно рано и в высоком титре. В отличие от обычных форм острого вирусного гепатита В им далеко не всегда предшествует период обнаружения HBsAg. Заключительный, по-видимому, находится в сыворотке крови очень краткое время, поэтому его не удается обнаружить. То же дотрагивается HBeAg. Необычное поведение маркеров гепатита В, по-видимому, имеет не только диагностическое значение. Не исключено, что раннее появление антител играет патогенетическую роль в развитии некрозов печени. Знаменито, что исчезновение HBcAg из сыворотки крови больного острым или хроническим вирусным гепатитом В и появление анти-НВе чаще протекают клинически бессимптомно и вызывают благосклонные смены в течении хвори. Однако у меньшинства больных исчезновение HBeAg из сыворотки крови и появление анти-НВе протекает тяжело, с развитием субмассивных и массивных некрозов печени.
Раннее появление высоких концентраций анти-HBs, по-видимому, отражает наличие иммунного конфликта и, вероятно, имеет прямое отношение к развитию молниеносной формы заболевания.
При благосклонном исходе молниеносной формы гепатита первым
признаком начала выздоровления служит увеличение количества прокоагулянтов и АФП сыворотки крови.
Период реконвалесценции, К основным критериям наступающего выздоровления относят исчезновение главных жалоб, убавленье желтухи и гепатомегалии, исчезновение спленомегалии, а также нормализацию главных функциональных проб печени: снижение содержания конъюгированного билирубина до нормы, существенное снижение активности аминотрансфераз (нередко сохраняется повышение активности, в 2 /г раза и менее превышающее норму), ГГТФ (нередко сохраняется гиперферментемия, которая, однако, не превышает 50% от верхней границы нормы), существенное снижение гипергаммаглобулинемии (остаточное повышение не превышает 26%). Изолированные патологические результаты умеренно измененных бромсульфалеиновой и тимоловой проб не противоречат факту наступающего выздоровления.
Наиболее выучены в сходственной ситуации маркеры гепатита В. Исчезновение HBgAg из сыворотки крови на фоне иных благосклонных признаков обычно рассматривается как начинающееся выздоровление. Примерно у 10% больных к моменту исчезновения главных признаков хвори и даже несколько позднее в течение 6—12 мес HBgAg продолжает определяться у реконвалесцентов. У 50% из них поверхностный антиген пропадает в течение 1—3 лет. У иных 50% он сохраняется на многие годы или на всю жизнь, т. е. эти люди становятся носителями поверхностного антигена либо больными хроническим вирусным гепатитом. Среди заключительных примерно у /з выявляется хронический персистирующий гепатит, а у /з — хронический активный гепатит.
В выгоду развивающегося хронического гепатита свидетельствуют стабильная спленомсгалия и разные сочетания патологических результатов проб: наиболее часто обнаруживается гипер-билирубинемия с повышенным содержанием конъюгированного билирубина, сочетающаяся с гипертрансаминаземией и гипергамма-глобулинемией.
В период реконвалесценции острых вирусных гепатитов (ОВГ) нередко наблюдаются рецидивы желтухи. Можно выделить три варианта рецидивов.
В первые 3 нед после окончания ОВГ наблюдаются неяркие желтухи, протекающие с умеренными болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, край которой становится болезненным. Содержание общего билирубина в сыворотке крови повышается до 51,3—85,6 мкмоль/л, активность аминотрансфераз — в 2—6 раз, а ГД — в 10—15 раз. Чаще всего такие рецидивы связаны с грубыми погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголем. Иной тип неяркой желтухи развивается также в первые 3 нед после окончания ОВГ. Обычно он наблюдается у истощенных или ослабленных иной хворью людей. Легкая желтуха протекает в течение 3—7 дней без заметного нарушения самочувствия. Предполагают, что сходственные состояния развиваются на фоне иммунодефицитных состояний, в частности, у этих больных нередко отмечают условную и
абсолютную лимфопению, снижение количества гамма-глобулина в сыворотке крови. При третьем типе интервал между первым заболеванием и рецидивом достигает нескольких недель и даже месяцев, он протекает с отличительной картиной острого вирусного гепатита, причем методы иммуновирусологической диагностики указывают на иной тип возбудителя.
Рецидивы и миксты оказываются достаточно частыми. Так, мы общо с Е. Н. Кубенским и Г, М. Герасимовым из 102 больных ОВГ у 8 наблюдали последовательные (рецидивы) или одновременные заболевания вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В (миксты).