ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КОЛЛАГЕНОВЫЕ ХВОРИ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит — системное заболевание
соединительной ткани, клинически проявляется, главным образом, хроническим
прогрессирующим поражением суставов.
В развитии ревматоидного
артрита имеют значение как наружные (климатические условия, инфекция, охлаждения,
аллергия, травматизация), так и внутренние (наследственность, пол, возраст,
размен веществ, эндокринные нарушения) факторы.
Предполагается
возможность связи ревматоидного артрита с латентной вирусной инфекцией.
Косвенным доказательством воздействия инфекции на развитие ревматоидного артрита
служат острое начало заболевания у ряда больных, предшествующие ему ангины,
острые респираторные заболевания, вирусные инфекции.
В патогенезе
ревматоидного артрита узко переплетаются иммунологические и биохимические нарушения,
наиболее четко проявляющиеся в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и
суставном хряще. Главным звеном патогенеза ревматоидного артрита считают
сдвиги в иммунной системе: перераспределение иммунокомпетентных клеток,
изменение их функциональных свойств, обусловливающих образование
ревматоидного фактора и иных иммунных комплексов.
Ревматоидный фактор –
иммунологический маркер хвори, определяющий как ее диагноз, так и прогноз.
Ревматоидный фактор указывает на более тяжелый прогноз, угрозу более прыткого
наступления костной деструкции, развития системных проявлений.
Клинико-анатомическая
характеристика
I. Ревматоидный артрит:
полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
II. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной
системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, сердитой
системы, амилоидоз органов.
III. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остеоартрозом,
ревматизмом.
IV. Ювенильный ревматоидный артрит (включая хворь Стилла).
Иммунологическая
характеристика
1. Серопозитивный.
2. Серонегативный.
Течение хвори по
клиническим данным
1. Скоро
прогрессирующее.
2. Медлительно прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования.
Степень активности
I. Минимальная.
II. Средняя.
III. Высокая ремиссия.
Течение ревматоидного
артрита отличается крайним полиморфизмом: от легких форм, при которых
вероятна долгая ремиссия, до тяжелых суставно-висцеральных. Необыкновенностью
хронического воспаления при ревматоидном артрите является долгий
персистирующий болевой синдром, не всегда коррелирующий с иными
клиническими и лабораторными показателями выраженности полиартрита или
спондилита.
При поражении суставов у
больных развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и капсулы
сустава, деструкция суставного хряща и прилежащей костной ткани. При
поражении суставов кисти формируется "ревматоидная кисть".
Отличительны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов,
гипертермия тканей над ними.
Типично постепенное или
подострое начало хвори с волнообразными колебаниями выраженности симптомов,
медлительным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых
суставов.
Развернутая стадия
хвори характеризуется деформирующим артритом.
Поражения сердца при
ревматоидном артрите обычно умеренные. Вероятен панкардит (поражение всех
трех оболочек сердца), миокардиодистрофии, очаговый миокардит, эндокардит.
При поражении легких
отличителен сухой бессимптомный плеврит с последующим образованием плевральных
сращений.
При поражении почек чаще
всего развивается амилоидоз. В стенках артериол, многих капиллярных петлях
клубочков почек откладываются амилоидные массы. Амилоидоз почек чаще всего
сочетается с амилоидозом селезенки, печени, надпочечников.
При ревматоидном
васкулите могут поражаться сосуды любого калибра, однако повреждаются
предпочтительно малые артерии — сосуды пальцев рук и питающих нервы.
Поражение артерий пальцев сопровождается развитием дигитального артериита, а
вовлечение в процесс сосудов, питающих нервы, — периферической
полинейропатией. Больные чувствуют парестезии, чувство онемения, жжение,
нарушение чувствительности в кистях и стопах.
Глазные симптомы
встречаются нечасто. Преобладает склерит, реже встречается эписклерит,
кератит и негрануломатозный хронический иридоциклит.
Терапия ревматоидного
артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также
хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения включают
комплексную трехэтапную (стационар — поликлиника — курорт) и индивидуальную
терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного артрита,
ступени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное лечение
входит применение противовоспалительных средств прыткого деяния,
оказывающих тормозящее воздействие на синовиит и воспалительные изменения в
организме, базисных препаратов медлительного, но долгого деяния,
направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие на
местный воспалительный процесс в суставах (синовиит) маршрутом внутрисуставного
введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с поддержкою
целительной физкультуры, массажа мышц, физиотерапевтических процедур и
реабилитационных мероприятий.
Об эффективности лечения
судят по улучшению общего состояния, убавлению длительности и интенсивности
утренней скованности, недомогай в суставах, исчезновению или убавлению
экссудативных явлений в них, динамике таких показателей, как число
воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, ступень
активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений
в году и состояние трудоспособности.
Признание водящего
значения иммунологических нарушений в патогенезе ревматоидного артрита
дозволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на
иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин,
аминохинолиновые препараты и реже — цитостатики. Базисная терапия в
сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является
терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных
проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия
второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац
циклофосфалия и азатиоприн в порциях 0,25–2,5 мг на 1 кг). К этой терапии
прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого–второго
ряда, прытком прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов,
нейромиопатий, при "септическом" течении хвори.
Лечение предпочтительно
суставной формы ревматоидного артрита следует начинать с нестероидных
противовоспалительных средств, которые в истиннее время сочиняют великую
группу препаратов.
Ацетилсалициловая кислота
(аспирин, анопирин, ацесал, новандол)
Оказывает жаропонижающее,
противовоспалительное и анальгетическое деяние, а также угнетает агрегацию
тромбоцитов. Главным механизмом деяния ацетилсалициловой кислоты является
инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез
простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных
порциях препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать
протромбиновое время. В состав некоторых лечебных форм входит магний.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых
разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность
применения 2–6 раз в сутки. Для детей разовая доза сочиняет 10–15 мг/кг,
кратность приема до 5 раз в сутки.
Из побочных деяний
вероятны тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея. Могут быть
эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, аллергические
реакции, нарушение функции печени и почек, изменение картины периферической
крови.
При долгом применении
вероятны головокружения, головная боль, шум в ушах, рвота, нарушение
реологических свойств и свертывания крови.
Препарат в виде порошка
рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или
молоком.
Индометацин (индобене,
индовис, индомин, метиндол, индотард).
Препараты индометацина
оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее деяние,
обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию
тромбоцитов. При введении внутрь и парентерально способствуют ослаблению
болевого синдрома, неподражаемо недомогай в суставах в покое и при движении,
убавлению утренней скованности и припухлости суставов, увеличению объема
движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели
лечения.
При долгом лечении
оказывают десенсибилизирующее деяние. При местном применении устраняют
боль, убавляют отек и эритему, способствуют убавлению утренней скованности,
увеличению объема движений.
Режим дозирования.
Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде
мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по
25–50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг. При
долгом лечении эта доза не обязана превышать 75 мг. Препарат следует
принимать после еды. Внутримышечно назначают по 60 мг 1–2 раза в сутки в
течение 7–14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50–100 мг
однократно на ночь.
Из побочных деяний чаще
всего наблюдается тошнота, анорексия, боли и досадные ощущения в животе,
вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях отмечаются
эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного
тракта. При долгом применении вероятны головокружение, головная боль,
возбуждение, нарушение сна, раздражительность, усталость; помутнение
роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.
Диклофенак (вольтарен,
дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).
Препараты диклофенака
оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее
деяние, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые и играют
главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
При ревматических
заболеваниях эти препараты убавляют боли в суставах в покое и при движении,
а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению
объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При долгом применении
оказывают десенсибилизирующее деяние.
Режим дозироваия.
Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде
мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально.
Взрослым внутрь
назначается 25–50 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 150
мг.
Внутримышечно вводят 75
мг препарата, последующее лечение проводят с поддержкою таблеток.
Из побочных деяний наблюдаются
тошнота, анорексия, боли и досадные ощущения в животе, метеоризм, запор,
диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного
тракта. Вероятны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница,
раздражительность, усталость. В редких случаях — анемия, лейкопения,
тромбоцитопения.
Ибупрофен (бруфен,
бурана, маркофен, мотрин).
Препараты являются
производными фенилпропионовой кислоты, оказывают противовоспалительное,
анальгезирующее и жаропонижающее деяние. Это обусловлено угнетением синтеза
простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.
Режим дозирования.
Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, суспензии для приема
внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза сочиняет 200–800 мг; максимальная
суточная доза — 2,4 г; кратность приема — 3–4 раза в сутки.
Из побочных деяний чаще
наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота,
анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); вероятно
развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также
головная боль, головокружения, нарушение сна, возбуждение; кожная сыпь, отек
Квинке, нарушение зрения.
Пироксикам (мовон,
ремоксикан, хотемин).
Препараты пироксикама
оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее деяние.
Механизм деяния связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют
болевой синдром средней интенсивности. Анальгезирующий эффект наступает через
30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к
концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его
эффективность сохраняется в течение суток.
Режим дозирования.
Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде
крема, геля.
Назначаются внутрь в дозе
10–30 мг 1 раз в сутки, внутримышечно — в дозе 20–40 мг 1 раз в сутки.
Из побочных деяний
наблюдаются тошнота, анорексия, боль и досадные ощущения в животе, вздутие
кишечника, запор, диарея. В отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения
желудочно-кишечного тракта. Вероятны головная боль, головокружение, нарушение
сна, раздражительность; изменения периферической крови.
Кетопрофен (кетонал,
профенид, фастум).
Препарат оказывает
противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее деяние, подавляет
агрегацию тромбоцитов. Механизм деяния связывают с убавленьем синтеза
простагландинов. При суставном синдроме препарат вызывает ослабление боли в
суставах в покое и движении, убавленье утренней скованности и припухлости суставов,
способствует увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект
наступает к концу первой недели лечения.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках, капсулах, как сухое вещество для инъекций,
в растворе для инъекций, свечах, в виде крема, геля. Назначается препарат
индивидуально. Взрослым назначают внутрь в начальной суточной дозе 300 мг в
2–3 приема. Поддерживающее лечение — 50 мг 3 раза в сутки. В остром периоде
или для купирования обострения заболевания внутримышечно вводят 100 мг
препарата, последующее лечение назначают в виде таблеток. Местно можно
назначить гель. Побочные деяния: вероятны тошнота, рвота, запор или диарея,
гастралгии, головные боли, головокружения, сонливость, кожные аллергические
реакции, при применении геля — зуд, кожная сыпь в месте нанесения препарата.
Напроксен (апранакс,
напросин, пронаксен, санапрокс).
Препарат оказывает
противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее деяние. Подавляет
синтез простагландинов. Убавляет болевой синдром, в том числе боли в
суставах при движении и в покое, убавляет утреннюю скованность и припухлость
суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию
тромбоцитов. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели
лечения.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках, суспензии для приема внутрь, свечах.
Назначается индивидуально. Взрослым назначается препарат в суточной дозе 500
мг — 1 г в два приема. Максимальная суточная доза — 1,75 г. Суточная
поддерживающая доза сочиняет 500 мг. Преимущественной целительной формой
для детей является суспензия. Побочные деяния связаны с нарушениями
деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запор,
диарея. Вероятны кожные аллергические реакции, в редких случаях — изменения
в периферической крови.
Сургам.
Препарат владеет
противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим деянием. Механизм
деяния связан с угнетением активности циклооксигеназы и убавленьем синтеза
простагландинов. Подавляет агрегацию тромбоцитов.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках, как сухое вещество для инъекций, в свечах.
Назначается в средней дозе по 300 мг 2 раза в сутки во время еды.
Часты побочные деяния
со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, гастралгии,
эрозивно-язвенные поражения. Вероятны кожная аллергическая сыпь, шум в ушах,
головокружение.
Налфон (фенопрофен).
Препарат оказывает
противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее деяние. Механизм
деяния связан с угнетением синтеза простагландинов. Убавляет агрегацию
тромбоцитов.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках. Доза устанавливается индивидуально.
Назначается по 300–600 мг 3–6 раз в сутки. Суточная доза не обязана
превышать 3,2 г. Побочные деяния проявляются нарушениями со стороны
желудочно-кишечного тракта, могут быть головные боли, головокружения, кожная
аллергическая сыпь.
Ансейд.
Препарат оказывает
противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее деяние. Механизм
деяния связан с угнетением синтеза простагландинов.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках. Рекомендуемая доза для взрослых сочиняет
100–300 мг в сутки, разделенная на 2–4 приема. Поддерживающую дозу
выбирают индивидуально. Максимальная поддерживающая доза на один прием
сочиняет 100 мг. Побочные деяния наблюдаются со стороны
желудочно-кишечного тракта. Могут быть головные боли, головокружение;
изменения в периферической крови.
Эльдерин.
Препарат владеет
противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим деянием. Механизм
деяния содержится в ингибировании синтеза простагландинов на уровне
циклооксигеназы.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в таблетках. Назначают по 1 таблетке утром и вечером.
При необходимости вечернюю дозу увеличить до 2 таблеток. Максимальная
суточная доза сочиняет 1,2 г. Рекомендуется принимать препарат во время
еды. Побочные деяния: в редких случаях нарушения пищеварения,
головокружения, кожная сыпь, крайне редко — головная боль, аллергические
реакции.
Дональгин.
Препарат оказывает
противовоспалительное и анальгезирующее деяние.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3 раза в сутки, во
время еды. Поддерживающая доза — 1–2 капсулы в сутки. Побочные деяния
проявляются нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.
Ревмон гель.
Препарат для внешнего
применения. Оказывает местное противовоспалительное и анальгезирующее
деяние.
Режим дозирования.
Препарат выпускается в виде геля, назначается индивидуально. По 5–10 см столбика
геля наносят на болезненный участок и растирают. Побочные деяния: в редких
случаях отмечаются покраснение кожи, зуд, очень редко — дерматит.
Одновременно с
нестероидными противовоспалительными препаратами больным с предпочтительно
суставной формой ревматоидного артрита с целью воздействия на
иммунокомпетентную систему из препаратов базисного ряда применяют производные
аминохинолина — делагил, хлорохин по 0,25 г в день или плаквенил по 0,2 г в
день. В первые 2 года по 1 таблетке каждодневно, а затем по 1 таблетке через
день. Главной механизм деяния хинолиновых препаратов — воздействие на
сосудистую проницаемость, клеточные мембраны, лизосомальные ферменты.
Хинолиновые препараты
назначаются и при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, неподражаемо
при ревматоидном поражении почек, септическом течении. Наилучший эффект дают
препараты в ранней стадии ревматоидного артрита, обеспечивая медлительное,
постепенное снижение активности и при достаточно продолжительном лечении
приостанавливая прогрессирование процесса. Побочные явления нетяжелые и
наблюдаются редко: маленькая лейкопения, легкий дерматит, головокружения,
похудание, поседение волос. Наиболее серьезные осложнения со стороны органов
зрения — ретинопатии и кератопатии, частичная атрофия зрительного нерва. Эти
осложнения отмечаются не часто, однако при долгом лечении необходимо
систематическое обследование больных окулистом, а также перерывы в приеме
хинолиновых препаратов на 1–2 месяца в году. Противопоказаниями к назначению
этих препаратов являются гепатит, психозы, дистрофические изменения сетчатки
и роговицы.
Для подавления активности
местного воспалительного процесса (ревматоидного синовиита) в суставы вводят
кортикостероиды (гидрокортизон и др.) и иммунодепрессанты. Гидрокортизон в
крупные суставы по 50–125 мг, в средние — по 25–50 мг и в мелкие — по
10–25 мг с промежутками между повторными введениями 5–7 дней.
Кортикостероидные препараты пролонгированного деяния (кеналог, депо-медрол,
аристокорт) дозволяют удлинить интервалы между внутри-суставными введениями
до 1–2 месяцев. Внутрисуставно применяют также циклофосфамид по 100–200 мг,
обычно вместе с гидрокортизоном.
В случае малой
эффективности указанных выше средств или при скоро прогрессирующем течение
заболевания уже в ранней стадии ревматоидного артрита в качестве базисной
терапии назначают соли золота или Д-пеницилламин. Кризотерапия (лечение
препаратами золота) — один из превосходнейших методов лечения суставной формы
ревматоидного артрита. К препаратам золота относятся кризанол, санокризин,
миокризин, ауропан, тауредон и др., причем применение водорастворимых
препаратов применять преимущественнее из-за меньшего числа побочных явлений.
На курс лечения требуется 1 г металлического золота из расчета
внутримышечного введения в среднем 51 мг в неделю. Применяют кризанол в виде
инъекций по 17–51 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, на
курс — 1–1,5 г, что занимает 1,5–2 года.
Ауропан является
препаратом золота для приема внутрь. Выпускается в виде таблеток. Применяется
по 6 мг в сутки в 1 или 2 приема. При неэффективности приема препарата доза
может быть увеличена до 9 мг в сутки. Побочные явления: аллергическая сыпь,
стоматит, токсический гепатит, нефропатия, цитопения, диарея. Соли золота
владеют долгим деянием и, накапливаясь в организме, могут надолго
приостанавливать прогрессирование заболевания, вызывать продолжительную
ремиссию. Неподражаемо главно обращать внимание на ранние признаки интоксикации
золотом, которые выражаются, прежде всего, "золотым" дерматитом и
язвенным стоматитом. Необходимо придавать значение появлению зуда, неподражаемо в
межпальцевых складках, снижению числа тромбоцитов, маленькой эозинофилии и
протеинурии. Снижение числа тромбоцитов может быть сигналом развития
тромбоцитопенической пурпуры; протеинурия, даже маленькая, — нефропатии;
эозинофилия — предвестник токсической реакции; повышение уровня JgE –
стоматита. Вышеуказанные осложнения — показания к безотлагательной отмене
кризотерапии. Для ликвидации развивающегося токсикоза используют димеркаптопропанол
— препарат, нейтрализующий золото. С целью профилактики тяжелых осложнений
кризотерапии необходим постоянный клинико-лабораторный контроль крови и мочи.
В связи с медлительным деянием солей золота их сочетают с кортикостероидами,
салицилатами, внутрисуставным введением разных лечебных средств.
Сочетание солей золота с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами
нежелательно из-за однонаправленности их побочного деяния. Начинают
кризотерапию только после тщательного клинического обследования больного в
стационаре с последующим продолжением лечения в поликлинических условиях под
наблюдением доктора-ревматолога.
Лечение препаратами
золота противопоказано при заболевании печени, почек, системы крови, язвенной
хвори, иных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, анемии, лейкопении,
общем похудании, а также при "злокачественном" или
"септическом" течении ревматоидного артрита и его
суставно-висцеральных формах, неподражаемо с наличием YE-клеток.
Д-пеницилламин оказывает
кумулятивное деяние, начальный эффект которого наступает лишь через 4–8
недель, а замедление СОЭ, снижение титра ревматоидного фактора — через 5–6
месяцев. В связи с этим лечение Д-пеницилламином обязано быть долгим. В
стационаре применяют умеренные дозы препарата — от 300 до 750 мг в сутки, в
амбулаторных условиях — 150–300 мг, не менее 6–12 месяцев. Д-пеницилламин
может использоваться длинно при постоянном лечебном контроле за больным.
Малые дозы
Д-пеницилламина (150–300 мг в сутки) показаны больным ревматоидным артритом
с умеренной и минимальной ступенью активности, резистентным к терапии
кортикостероидами и антилимфоцитарным глобулином. Целесообразно сочетать
препарат с нестероидными противовоспалительными средствами.
Кортикостероиды
желанно назначать лишь больным с высокой ступенью активности и
торпидностью течения заболевания. Как верховодило, это преднизолон в дозе 10–15
мг в день в течение 3–4 недель. Кортикостероиды, принимаемые внутрь,
оказывают прыткий противовоспалительный эффект, приводя к вескому
убавлению, а иногда и к исчезновению клинических проявлений артрита,
снижению лабораторных показателей воспалительной активности. Однако этот
эффект непродолжителен, убавленье дозы препарата и его отмена обычно
вызывают обострение ревматоидного артрита.
Цитостатические средства
в качестве базисной терапии в ранней стадии ревматоидного артрита назначаются
редко, только при высокой активности процесса, прогрессирующем течении
заболевания и неэффективности всей предшествующей терапии. Применяются в главном
лейкеран, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Цитостатическая терапия
требует регулярного, квалифицированного клинического и лабораторного
контроля.
В терапии ревматоидного
артрита оценивается значение иммуностимулирующих средств — левамизола и так
нарекаемого фактора переноса.
Возраст больных играет
великую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии ревматоидного
артрита. У больных старших возрастных групп из-за нередких сопутствующих
заболеваний (гипертоническая хворь, ИБС, выраженный атеросклероз, сахарный
диабет и пр.) возможности применения адекватных доз кортикостероидов,
пиразолоновых производных, препаратов индольной группы ограничены. У пожилых
больных иногда даже средние дозы обычных противоревматических препаратов, хорошо
переносимых в среднем и молодом возрасте, вызывают побочные явления.
Больным ревматоидным
артритом, возникшим в пожилом возрасте, в связи с необходимостью прыткого
подавления активности процесса целесообразно применять средние дозы
кортикостероидов — не более 15–20 мг в день в сочетании с маленькими дозами
иммунодепрессантов. При получении клинического эффекта больных переводят на
лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, хинолиновыми
производными или поддерживающими дозами иммунодепрессантов.
При лечении подростков,
больных ревматоидным артритом, помимо ряда физиологических необыкновенностей
необходимо учитывать своеобразие течения заболевания, неподражаемо
генерализованной формы ревматоидного артрита с васкулитом, что имеет место у
трети больных. Подросткам следует реже, чем взрослым, включать в схему
лечения иммунодепрессанты и препараты золота. Назначают хинолиновые
препараты, салицилаты, кортикостероиды.
Всем больным при снижении
активности процесса назначают целительную физкультуру, массаж, при свидетельствах –
физиотерапию, неподражаемо часто аппликации с диметилсульфоксидом, фонофорез
гидрокортизона или анальгина, электрофорез гиалуронидазы, новокаина,
салицилатов, гепарина, тепловые процедуры — грязевые, парафиновые или
озокеритовые аппликации.
Действенным методом
лечения ревматоидного артрита является бальнеогрязелечение. Однако оно не
всегда хорошо переносится больными в связи с вероятным воздействием его на
состояние сердечно-сосудистой системы.
При ревматоидном артрите
отчетливый противовоспалительный и анальгезирующий эффект местного характера
дают малые дозы рентгенооблучения. Это лечение показано при умеренной и
максимальной активности процесса, неподражаемо при поражении мелких суставов
кистей рук и стоп.
Курортное лечение
ревматоидного артрита вероятно только при суставной форме хвори вне фазы
обострения при I–II ступени активности. При высококачественном течении
хвори без выраженного изменения суставов показаны радиоактивные ванны
Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении — сероводородные ванны в
Сочи, Пятигорске, Кемери и др., с выраженной деформацией суставов –
грязелечение в Евпатории, Пятигорске, Одессе и др. На курорте длится
подобранная ранее медикаментозная терапия.
Наряду с последующим
развитием консервативных методов все шире применяется хирургическое лечение
ревматоидного артрита, главным принципом которого является ранняя
синовэктомия, дозволяющая уничтожать воспаление в суставе, сохранить хрящ
от неминуемого разрушения, сохранить и восстановить функции сустава. Удаление
грануляционной ткани убавляет аутоиммунизацию организма, благотворно влияет
на общее состояние, обеспечивает стойкую ремиссию.
Синовэктомия показана
при: 1) моно- или олигоартрите I ст.; 2) неименьи эффекта от химического
или радиоизотопного синовартеза; 3) безуспешности комплексной
антиревматической терапии, проводимой в течение 6 и более месяцев.
Синовэктомия чаще
производится на коленном суставе, реже — на иных суставах. При III–IV ст.
ревматоидного артрита все чаще применяются эндопротезирование и веско
реже — артропластика и артродезы.
Иглорефлексотерапия как
метод лечения ревматоидного артрита. Главные условия, определяющие эффект иглотерапии,
характеризуются тремя факторами: место раздражения, количество и
интенсивность раздражения, состояние здоровья больного.
Эффект процедуры зависит от правильного выбора точки раздражения, от силы и
методов введения иглы и характера введения.
В основе иглоукалывания
лежат две противоположные реакции организма на раздражения — торможение и
возбуждение.
Реакция торможения
вызывается методом сильного раздражения, который применяется длинно с
постепенно нарастающей интенсивностью. У больного при этом возникают чувства
тяжести, онемения, распирания, чувство прохождения электрического тока. Этим
методом пользуются при повышенной функции двигательной, чувствительной и
секреторной деятельности организма. Кроме того, реакция торможения оказывает
седативное, болеутоляющее, гипотензивное и десенсибилизирующее воздействие.
Вызывать реакцию
торможения можно двумя способами. Один из них содержится в более интенсивном
и долгом раздражении. Он показан взрослым, противопоказан детям и больным
пожилого возраста. Количество вводимых игл — не более 2–3. Иглу вводят
медлительными вращательными движениями с постоянным наращиванием силы
раздражения, применяют пунктирование. Глубина укола 1,5–8 см, в зависимости
от залегания точки; иглы оставляются от 30 минут до нескольких часов (в
среднем от 30 до 40 минут). Если врач считает целесообразным оставить иглу на
долгое время ( сутки и более), нужно применить золотые Т-образные иглы.
Иглоукалывание можно
сочетать с прижиганием продолжительностью 20–60 минут во время или после
иглоукалывания. Показания: спазмы, судороги, болевой синдром.
Второй вариант
применяется в любом возрасте. Количество точек 2–4. Ощущение от введения
иглы более слабые, чем в первом варианте. Иглу вводят вращательными
движениями. У взрослых иглу оставляют на 10–12 минут, у детей — в
зависимости от возраста (около 5 минут).
Чтобы добиться
возбуждающего эффекта, производят слабое раздражение маршрутом кратких, прытких
раздражений, наносимых последовательно в ряд точек. Укол сопровождается
легким болевым чувством. Продолжительность воздействия маленькая.
Возбуждающая реакция
также достигается двумя маршрутами. В первом случае раздражение вызывается
одновременным иглоукалыванием в 5–10 точек на глубину 0,3–0,5 см.
Производят сильное, прыткое, краткое раздражение продолжительностью 0,5–2
минуты. После введения иглы можно производить пунктирные движения, а также
проводить самостоятельную или в сочетании с иглоукалыванием цзю-терапию
клюющим методом в течение 1–3 минут. Во втором случае возбуждающий эффект
достигается поверхностными уколами (0,3–1 см) в великое количество точек
(10–12), причем раздражения обязаны быть прыткими, сильными, чтобы возникли
болевые ощущения. Если у больного ощущений не возникает или они выражены
слабо, необходимо нанести краткое сильное раздражение в виде постоянного
вращения или пунктирования. Если же сразу возникают сильные ощущения и мышца
напряжена, нужно дать долгое, нарастающее по интенсивности раздражение,
— медлительное вращение с последующим оставлением иглы. Установлено, что
вращение иглы по ходу меридиана действует возбуждающе, против хода –
тормозяще.
При лечении заболевания
суставов рекомендуется сначала применять первый вариант тормозного метода в
местных точках до образования трудных ощущений в области пораженного
сустава, затем переходить на отдаленные точки, применяя второй вариант
тормозного метода до устранения досадных ощущений, ранее вызванных уколами.
Сходственное раздражение наносят в 2–3 точках.
При поражении суставов
рук укалывание следует делать на нижних конечностях, и наоборот, используя
второй вариант тормозного метода. Уколы делают с прижиганием. Проводят три
курса лечения по 10 дней, перерыв 7 дней.
Правила сочетания точек.
Наиболее трудным в практике иглоукалывания остается выбор точек воздействия и
их сочетаний при разных заболеваниях.
При соблюдении правильной
методики и техники иглотерапии осложнений, как верховодило, не посещает. В
некоторых случаях вероятны осложнения в виде выраженной вегетативной реакции,
задержки иглы в тканях, гематомы, остаточного ощущения и т. д.
В большинстве случаев
вегетативная реакция возникает вследствие слишком грубого манипулирования
иглой или чрезмерного страха больного, подвергающегося лечению в первый раз.
У больного после введения иглы возникает бледность кожных покровов,
головокружения, потливость. Необходимо больного уложить и иглу вынуть.
После извлечения иглы из
отверстия укола может выделяться капелька крови. Появление гематомы является
результатом повреждения сосуда. Местно показано применение мороза, затем
легкий массаж и теплый компресс.
Травники при лечении
ревматоидного артрита советуют использовать следующие целебные
растения.
Вяз. Для приготовления пытки из кожуры
вяза нужно срезать двухлетние побеги, очистить верхнюю кожуру и под ней осмотрительно
снять ясно-зеленую оболочку. Высушить. Смолоть на кофемолке. На пораженные
суставы сделать компрессы.
Можно принимать внутрь настой, заваривая его как чай, по 1 стакану 3 раза в
день в интервалах между приемами пищи.
Горечавка желтая. 1. Отвар корня: 10 г или 1 ст. л.
залить 1 стаканом кипятка. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день за 30–40 минут до
еды. 2. Настой корня: 1/2 ч. л. корня требовать в течение 8 часов на 2-х
стаканах холодной кипяченой воды. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3–4 раза на
день за 30–60 минут до еды.
Клюква. Отвар травы используется в виде
местных ванн на больные суставы.
Овес. 1. Отвар зеленых растений овса
применяют в качестве внешнего средства в виде ванн и обмываний. 2. Ванны из
свежей овсяной соломы (1–2 кг соломы на 1 ванну) применяются при воспалении
суставов.
Чертополох. В