Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Лекарственная аллергия: причины, причины, вызовы быстрой медицинской
подмоги, лечение на догоспитальном этапе
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук
М. Мациевич
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП
В структуре заболеваемости аллергия занимает по распространенности
третье, а в некоторых странах и первое место. Определенная доля
аллергических заболеваний доля приходится на клинические проявления
лечебной аллергии (ЛА) [11].
Вопрос о риске, с которым связано применение тех или иных лечебных
средств, приобретает особую актуальность из-за нарастания числа
нежелательных побочных эффектов (ПЭ) от медикаментозной терапии [12].
Для большинства медикаментов риск сенсибилизации сочиняет от 1 до 3%, а
аллергию на одно или более лечебных средств выявляют примерно у 5%
взрослых [12]. Поэтому сформировался унифицированный подход к
медикаментозному воздействию, предполагающий смещение акцента с
эффективности лечения на его безопасность.
Среди факторов, обусловливающих высокий процент развития лечебных
осложнений, можно выделить следующие:
- рост потребления лечебных препаратов населением;
- широкое распространение самолечения вследствие доступности лекарств
(возможности приобретения их без рецептов); - недостаточность или запаздывание медицинской информации о побочных
деяниях лечебных средств; - полипрогмазия и политерапия;
- загрязнение окружающей среды промышленными отходами;
- заболевания инфекционного, паразитарного, вирусного или иного
характера, сами по себе не являющиеся аллергическими, но в силу
необыкновенностей патогенеза творящие возможность формировании сенсибилизации
и выработки аллергических антител в ответ на самые разные аллергены, в
том числе и лечебные (в частности, часто возникают аллергические
реакции на пенициллин у больных микозами стоп); - применение для лечения и откорма скота антибиотиков, витаминов и
иных препаратов, творящих возможность сенсибилизации народонаселенья за счет
примесей, содержащихся в пищевых продуктах (мясо, молоко), полученных от
этих животных.
Ситуация осложняется еще и тем, что механизмы развития непереносимости
лечебных средств до истинного медли безызвестны или недостаточно
выучены.
Антигенными свойствами владеют немногие лечебные вещества, как
естественные, так и синтетические. Веско чаще встречаются гаптены -
молекулы, которые становятся правильными антигенами лишь после прочного
соединения с собственными белками организма. Очень часто гаптенами являются
не сами лечебные вещества, а продукты их расщепления в организме [1].
При воздействии полных антигенов с системой иммунитета происходит запуск
иммунного ответа, в результате чего образуются либо антитела (если реакция
происходит в варианте ГНТ), лмбо лимфоциты – эффекторы (если речь идет о
Г3Т). При этом, если осматривать ГНТ-вариант, события могут развиваться в
рамках любого из трех знаменитых ее типов. Вероятны и комбинации
перечисленных реакций. Аллергический механизм подтверждает выявление
аллергенспецифических АТ и/или сенсибилизированных лимфоцитов.
Диагноз лечебной аллергии основывается на анамнезе и клинических
проявлениях, в редких случаях под требовательным контролем прибегают к введению
вещества, на которое у пациента подозревают аллергию. Аллергическую реакцию
на целебное средство при наличии клинических и лабораторных данных
можно подозревать и при неименьи прямых иммунологических доказательств,
при этом следует помнить, что ни один из перечисленных ниже критериев в
отдельности не может считаться безусловно надежным [8].
Клинические критерии аллергических реакций на лечебные средства [9]:
- Аллергические реакции появляются лишь у некоторых больных, получающих
ЛС, и не могут быть предсказаны на основании результатов исследований на
животных. - Клинические проявления реакций не имеют ничего общего с знаменитыми
фармакологическими свойствами препарата. - При неименьи предшествующего контакта с ЛС симптомы аллергии
проявляются не раньше второй недели лечения. При повторном контакте с ЛС
(даже через несколько лет после первичного сенсибилизирующего воздействия)
реакция на прием препарата может развиваться очень прытко. При этом, если
ЛС хорошо переносится в течение нескольких месяцев и более, вероятность
сенсибилизации к нему малюсенька. Это обстоятельство обязано учитываться при
определении препарата, виновного в развитии аллергии, среди многих
принимаемых ЛС. - Аллергическая реакция на ЛС обычно проявляется в виде знаменитых
аллергических заболеваний – анафилаксии, крапивницы, бронхиальной астмы
или сывороточной хвори. Кроме того, гиперчувствительность к ЛС может
вызвать кожные высыпания, лихорадку, легочные инфильтраты с эозинофилией,
симптомы гепатита, острого интерстициального нефрита, волчаночного
синдрома. - Аллергическую реакцию можно воспроизвести посредством введения малых
доз подозреваемого ЛС или иных средств, имеющих сходные или перекрестно
реагирующие химические структуры. - Эозинофилия возникает не всегда.
- Иногда можно выявить аллергенспецифические АТ или Т-лимфоциты,
специфически реагирующие с ЛС или его метаболитами. - Побочные реакции на ЛС обычно имеют системный характер и пропадают в
течение нескольких дней после его отмены. - Течение лечебной аллергии труднопредсказуемо и определяется как
свойствами препарата, так и состоянием организма.
Целебная аллергия возникает далеко не у каждого человека, входящего
в соприкосновение с ЛА. Многое здесь зависит и от самого организма, возраста
больного, пола и развития. У женщин целебная аллергия встречается чаще,
чем у мужчин, у детей – реже, чем у взрослых, среди больных она больше
распространена, чем у здоровых, причем в заключительном случае определенную роль
играет не только сам факт заболевания, но и форма, которую оно принимает.
Так, при гнойничковых поражениях кожи нередко наблюдаются реакции на йодиды,
бромиды и половые гормоны, при рецидивирующем герпесе – на салицилаты, при
заболеваниях системы крови – на барбитураты, препараты мышьяка, соли золота,
салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе – к ампициллину
[1].
Прием некоторых медикаментов может повышать риск развития и влиять на
тяжесть реакций на ЛС. Так, у больных, получающих b-адреноблокаторы (в том
числе в виде глазных капель тимолола), отмечаются более тяжелые формы
анафилактического шока, резистентные к проводимой терапии [9].
Аллергические свойства лечебных средств в веской мере зависят
от их химического строения. По мере увеличения молекулярной массы и
сложности молекулы способность индуцировать иммунный ответ вырастает.
Высокомолекулярные лечебные средства (гетерологичные сыворотки,
стрептокиназа, аспарагиназа, инсулин) относятся к полноценным АГ и способны
вызывать развитие иммунного ответа, в том числе – реакции
гиперчувствительности. [2].
Риск сенсибилизации к ЛС у больных с аллергическим ринитом, бронхиальной
астмой или атопическим дерматитом в анамнезе (атопическая конституция) по
сопоставлению с популяцией не повышен. В то же время у этих больных выше риск
псевдоаллергических реакций, неподражаемо на йодсодержащие рентгеноконтрастные
вещества [11].
Более главный фактор риска – наличие аллергической реакции на ЛС в анамнезе.
Принято считать, что подтвержденная ЛА сохраняется на протяжении всей жизни.
Дети подвержены сенсибилизации к медикаментам в меньшей ступени, чем
взрослые, но и у них вероятны тяжелые аллергические реакции на ЛС [11]. Мерой
аллергенности целебного препарата служит так нарекаемый индекс
сенсибилизации, отражающий собой частоту развития аллергических реакций в
процентах. У различных лекарств индекс сенсибилизации колеблется в широких
пределах – от 1 до 100%. Так, индекс сенсибилизации у пенициллина сочиняет
1-3%, у антипирина – 8-10%, у стрептомицина – 4-9%, у местноанестезирующих
средств – 2%. Сенсибилизация развивается чаще при использовании великих доз
препарата, местное его применение скрывает в себе, как верховодило, великую опасность,
чем общее, неподражаемо если препарат наносится на инфицированную шкуру. Великое
значение имеет способ введения целебного вещества: при внутримышечном
введении пенициллина частота аллергических реакций сочиняет 1-2%, при
аппликации – 5-12%, при ингаляциях – 15%. Наименее опасно введение препарата
через рот [1].
Неподражаемо часто аллергизация организма происходит, если лечение проводится с
промежутками, а также при использовании препаратов пролонгированного деяния.
Провоцировать развитие лечебной аллергии могут также разного рода
добавки к препаратам (эмульгаторы, растворители и т. д.).
Серьезную клиническую проблему представляют перекрестные аллергические
реакции между целебными средствами, имеющими общие антигенные
детерминанты. Больные, у которых в прошлом наблюдалась целебная
гиперчувствительность, по-видимому, больше предрасположены к развитию
лечебной аллергии на иные препараты. Так, у больных с аллергией на
пенициллин риск формирования повышенной чувствительности к иным
антибактериальным препаратам (не относящимся к b-лактамам) в 10 раз выше. В
частности, на сульфаниламиды реагировали 57% больных с аллергией на пенициллин
[11].
В табл. 1 суммированы данные о лечебных средствах, наиболее часто
вызывающих безотлагательные генерализованные реакции.
| Таблица 1. Лечебные средства, наиболее часто вызывающие безотлагательные генерализованные реакции [9] |
|
| Анафилаксия | Анафилактоидные реакции |
| β-лактамные антибиотики | Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества |
| Аллергенные экстракты | Ацетилсалициловая кислота |
| Гетерогенные сыворотки | НПВС |
| Инсулин | Декстрины |
| Вакцины (выращенные на птичьих эмбрионах) | Наркозные средства |
| Стрептокиназа | Миорелаксанты |
| Аспарагиназа | Протамина сульфат |
| Цисплатин | Ванкомицин |
| Карбоплатин | Ципрофлоксацин |
Безотлагательные реакции (острая крапивница и/или ангионевротический отек,
анафилактический шок) проявляются в течение первых нескольких минут после
приема препарата. Ускоренные реакции в виде ангионевротического отека,
крапивницы, иных кожных проявлений и лихорадки развиваются через 1 час – 3
дня. Замедленные реакции, проявляющиеся разнородной клинической
симптоматикой, появляются через 3 дня и более от начала применения ЛС [3].
Большинство реакций анафилактического типа проявляются в течение первых 30
минут, а смерть может наступить в течение нескольких минут. Анафилактический
шок развивается чаще всего после парентерального введения, но может быть
вызван также пероральным, аппликационным или ингаляционным воздействием
препарата [5]. При адекватной терапии симптомы обычно прытко пропадают, но
могут персистировать до 24 часов и более; вероятно рецидивирование даже спустя
несколько часов после кажущегося затухания реакции.
Самой распространенной причиной анафилактического шока у человека является
прием антибиотиков (пенициллин и его дюрантные препараты, стрептомицин,
синтомицин, тетрациклин).
Аллергические реакции на пенициллины многообразны. Пенициллины, бесспорно,
принадлежат к числу наиболее активных лечебных антигенов, поскольку они
широко используются на практике. Самая опасная реакция в результате применения
антибиотиков – анафилактический шок. По частоте случаев первое место занимают
острая крапивница и представляющий великую опасность отек Квинке. Помимо
этого, пенициллиновая аллергия может проявляться в форме астмы, кожных сыпей
(экзантем), лихорадки.
Применению ацетилсалициловой кислоты среди причин развития лечебной
аллергии нередко отводят второе место после пенициллина.
Безотлагательные генерализованные реакции анафилактического типа достаточно
часто индуцируются противоопухолевыми химиотерапевтическими средствами.
Наивеличайший риск в этом отношении представляет аспарагиназа: выраженные
анафилактические реакции с дыхательной недостаточностью и коллапсом при
лечении этим препаратом отмечены примерно у 10% получивших препарат больных
[9].
Особого внимания заслуживают аллергические реакции, появляющиеся в перед- и
послеоперационном периоде. До 70% таких случаев связаны с реакциями на
миорелаксанты, примерно 12% – на резиновые изделия из латекса. В плане
вероятной анафилактогенной активности следует обращать повышенное внимание на
иные вещества, например внутривенные средства для вводного наркоза,
плазмозаменители, препараты опия. С расширеннием использования в хирургической
практике систем ИВЛ и аппаратов искусственного кровообращения возросла частота
развития грозящих жизни безотлагательных реакций, вызванных протамином [9].
Сильными аллергенными свойствами владеют ароматические амины с аминогруппой
в параположении: новокаин, дикаин, сульфаниламидные препараты, ПАСК,
парааминобензойная кислота.
Нередко причиной развития тяжелого анафилактического шока являются
разные йодсодержащие препараты, гормоны пептидной природы животного
происхождения (АКТГ, питуитрин, инсулин и др.), витамины группы В, неподражаемо
тиамин, плацентарный g-глобулин, производные барбитуровой кислоты.
Причиной развития реакций на многие мочегонные средства является наличие у
них общей группы тиазина.
Ароматические вещества, доставаемые из лаванды, фиалок, гвоздик, а также
скипидара и используемые в качестве добавок ко многим препаратам, содержат
группы терпена, также провоцирующие происхождение лечебной аллергии.
Семя подорожника – действующее начало некоторых слабительных средств – при
ингаляционном поступлении может вызывать приступы бронхиальной астмы у лиц с
аллергическим статусом, а после употребления per os – анафилактический шок.
Анафилактоидная реакция может возникнуть после внутривенного введения
флуоресцеина.
Грозящая жизни анафилактоидная реакция отмечена среди 0,6% больных,
реагирующих на железосодержащие декстраны.
Аллергические реакции, возникающие при введении крови и некоторых ее
препаратов, развиваются вследствие активации комплемента и образования
анафилактогенов.
В истиннее время главным и, пожалуй, главным звеном, обусловливающим
своевременность диагностики и эффективность лечения аллергических заболеваний
в остром периоде, является адекватная догоспитальная помощь. Прибывший на
вызов врач неотложной бригады обязан как можно раньше поставить правильный
диагноз, провести адекватную терапию и в случае высокой вероятности развития
жизнеугрожающих состояний обеспечить наибыстрейшую госпитализацию больного в
реанимационное отделение ближайшего терапевтического стационара. Однако
приведенные ниже данные показывают, что до сих пор на догоспитальном этапе
отсутствует единичный систематизированный подход к ведению таких больных, что,
безусловно, снижает эффективность медицинской подмоги.
Мы проанализировали 264 вызова быстрой медицинской подмоги, поступивших в
марте и апреле 2000 года по предлогу острых аллергозов лечебной этиологии.
Из них 37 вызовов – к детям и 227 – ко взрослым пациентам, средний возраст
обратившихся за медицинской поддержкою составил 42,9 года. Среди всех больных с
лечебной аллергией было 179 женщин и 85 мужчин. Среди детей преобладали
мальчишки (56,7%), среди взрослых – женщины (72,2%).
Впервые выявленная аллергическая реакция отмечалась у 214 (81%) больных,
повторные случаи регистрировались в 50 (19%) случаях.
В большинстве случаев – 72 (27,3%) – развитие аллергии было вызвано приемом
НПВС и анальгетиков, среди которых преобладали анальгин, аспирин, индометацин
и ортофен. Второе место по частоте развития аллергических реакций заняли
антибактериальные препараты (тетрациклинового, пенициллинового,
цефалоспоринового ряда, а также макролиды и фторхинолоны) – 57 (21,6%)
случаев. Растительные и гомеопатические препараты появились причиной развития
заболевания у 15 (5,7%) больных. По 13 (4,9%) вызовов СМП пришлось на развитие
аллергозов, инициированных приемом витаминов (А, Д3, С, группы В, никотиновой
кислоты, поливитаминных препаратов) и сульфаниламидных препаратов (бисептола,
сульфадиметоксина). Из общего количества отслеженных вызовов у 7 (2,6%)
пациентов аллергию спровоцировали вакцины и иммунные препараты (антирабическая
сыворотка, АКДС, иммуноглобулины, интерферон, амиксин), у 8 (3%) -
гипотензивные препараты, причем большинство реакций обусловлено приемом
ингибиторов АПФ, у 5 (1,9%) больных – парентеральное введение местных
анестетиков, таких как новокаин, лидокаин. В иных единичных наблюдениях
реакция возникла на прием муколитических препаратов (бромгексин, пектуссин) -
4 , психотропных препаратов – 4, антисептиков, в том числе хлорсодержащих, -
4, гормональных препаратов (мазей с глюкокортикостероидами, пероральных
контрацептивов – 4 , диуретиков – 4, спазмолитиков (но-шпы, папаверина) – 2,
местных а-адреномиметиков (нафтизина) – 3, бронхилитических ингаляторов – 2,
кламина -2, трентала- 2, феррумлека- 2. По одной аллергической реакции
пришлось на агапурин, сустак форте, фестал, циннаризин, теофедрин, безызвестное
контрастное вещество, а также гепариновую мазь, инъекцию лидазы, наложение
перцового пластыря, мышьяк. Отмечено 2 случая, когда аллергеном являлись
антигистаминные препараты (пипольфен, кларотадин). В 29 случаях острый
аллергоз спровоцировал неведомый целебный препарат.
До приезда бригады СМП 83 пациента самостоятельно принимали: супрастин – 40
человек, тавегил – 9 , диазолин – 7, димедрол – 4, кларитин – 3 , хлорид
кальция – 2 и по одному человеку пипольфен и зиртек. 16 пациентов принимали
несколько препаратов для купирования симптомов аллергии, из них 2 больных
лечились кетотифеном и аспирином, а 5 пациентов – пероральными
кортикостероидами (преднизолоном, полькортолоном).
Догоспитальную неотложную помощь с применением стероидных гормонов
оказывали 67 больным, антигистаминных препаратов I поколения – 177 пациентам
супрастин – 93, димедрол – 47, тавегил – 47, пипольфен – 18 больным. Хлористый
кальций (10% -ный раствор по 10 мл в/в) и глюконат кальция (10% – 10 мл в/в)
как противоаллергические средства назначались у 83 и 81 больного
соответственно. Следует отметить, что адреналин использовали только в 5
наблюдениях (1 мл п/к или в/в).
В 28 случаях применяли препараты, не показанные для лечения острых
аллергических реакций (анальгин, диазепам, лазикс, лидокаин, магнезия,
дибазол, корглюкон, прозерин, папаверин, активированный уголь и др.).
Медикаментозное лечение на этапе СМП не получали 24 человека.
Исходы лечения на догоспитальном этапе выглядели следующим образом: в 94
(35,6%) случаях эффект отсутствовал, улучшение наступило у 141 (53,4%)
больного, полностью купировались симптомы аллергии у 29 (10,9%) больных.
На стационарное лечение были направлены 79 (29,9%) человек. Время,
затраченное на визит, варьировало от 3 до 130 минут.
Подытоживая приведенные данные, можно отметить, что на этапе быстрой
медицинской подмоги до истинного медли отсутствует единичный стандартизованный
подход к диагностике и лечению аллергических заболеваний: до сих пор
применяются препараты, эффективность которых при лечении аллергических
заболеваний не доказана и применение которых можно считать неоправданным (глюконат
и хлорид кальция, активированный уголь, петлевые диуретики и др.); достаточно
редко используются топические и системные глюкокортикостероиды при тяжелых
аллергических реакциях, часто при этих состояниях назначаются
Н1-гистаминоблокаторы, что не имеет самостоятельного значения и на
догоспитальном этапе оборачивается лишь неоправданной утратой медли.
Все это диктует необходимость внедрения современных стандартов оказания
медицинской подмоги на догоспитальном этапе детям и взрослым при острых
аллергических заболеваниях (Намазова Л. С., Верткин А. Л., 2001).
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач