Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Пневмонии у детей раннего возраста

Н. П. Шабалов, доктор медицинских наук, профессор
Ребяческая больница ВМА, Санкт-Петербург
Пневмония – это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий
предпочтительно респираторный отдел легочной ткани, как верховодило, имеющий
бактериальную этиологию и проявляющийся различной ступени выраженности симптомами:

• общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации – ухудшение
  общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);
• локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые:
  укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);
• инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными
  заполнением альвеол экссудатом, содержащим предпочтительно полинуклеарные
  нейтрофилы;
• кашлем;
• дыхательной недостаточностью – ДН (одышка, участие вспомогательной
  мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).

Заболеваемость пневмониями сочиняет в год около 15-20 на 1000 детей
первых трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей ветше 3 лет.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста
являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома
рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, иные гиповитаминозы и
дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно
предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.
Смертность от пневмонии у детей в России, сообразно данным
Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.
Этиология. Подавляющее большинство внебольничных
(«домашних», «уличных») пневмоний – результат активации эндогенной
бактериальной флоры носоглотки, желая вероятно и экзогенное инфицирование.
Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10-20%
случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в
3-7% – гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% -
разных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ),
охлаждении или деянии иных стрессорных факторов эта флора может
«активироваться», приводя к развитию пневмонии.
Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности
доктора весьма затруднительно, поскольку пневмония – заболевание острое, лечение
часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности,
связанные с забором материала для микробиологического исследования.

• В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является
  Streptococcus pneumonia.
• Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста
  считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у
  них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология
  пневмонии.
• В 60-70-х годах прошлого века достаточно распространенными возбудителями
  пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как
  этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
• У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae,
  Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.
• У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с
  упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.
• Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с
  гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания,
  нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).
• Тяжелые пневмонии, как верховодило, обусловлены смешанной флорой -
  бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
• Вирусная пневмония – редкое заболевание. Возникает при гриппе
  (геморрагическая пневмония), вероятна при бронхиолите аденовирусной и
  РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при
  выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких
  контуров, сегментарных неплотных теней, прытко пропадающих без лечения;
  неименьи типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы;
  неэффективности лечения антибиотиками.

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.

• Очаговая. Источники чаще посещают размером 1 см и более.
• Очагово-сливная – инфильтративные изменения в нескольких сегментах или
  во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки
  инфильтрации и/или полости деструкции.
• Сегментарная – в процесс вовлекается весь сегмент, который, как верховодило,
  находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
• Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:
• больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной
  недостаточности или токсикоза;
• пневмония протекает с осложнениями.

Затянутые пневмонии диагностируют при неименьи разрешения пневмонического
процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала хвори. При рецидивировании
пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза,
иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.
Патогенез. Главным маршрутом проникновения инфекции в легкие
является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в
респираторный отдел. Гематогенный путь вероятен при септических
(метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь – редкость,
однако по лимфатическим маршрутам процесс переходит из легочного источника в плевру.
ОРВИ играют главную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная
инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных маршрутах и снижает ее
бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает
эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую охрану, облегчая таким
образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и
способствуя развитию воспалительных изменений в легких.
Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения
инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются
на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из источника воспаления
попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в иные респираторные
бронхиолы, обусловливает творенье новых источников воспаления, то есть
распространение инфекции в легких, как верховодило, происходит бронхогенно.
В участке клеточной инфильтрации вероятно расплавление ткани с
формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком
остается полость, обычно заживающая в виде маленького рубца. Прорыв абсцесса в
плевральную полость водит к пиопневмотораксу.
Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах
воспаления занимает в среднем 3 недели. Происхожденье ателектаза сегмента или
части обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха.
Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к
формированию фиброзной трансформации.
Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно
схематично описать следующим образом:
токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная
гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение
сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики,
расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока -
более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6-8
недель).
При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность
миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах,
повышение проницаемости капилляров.
Дыхательная недостаточность – состояние, при котором либо легкие не в
состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо заключительнее
достигается за счет ненормальной работы аппарата наружного дыхания, что приводит
к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная
характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в
табл. 2.
Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и
прежде всего:

• кислотно-главное состояние: метаболический либо
  респираторно-метаболический ацидоз с убавленьем мощности буферных оснований,
  накоплением недоокисленных продуктов;
• водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и
  грудных детей вероятны обезвоживание и гипокалиемия.

Диагностика острых пневмоний
Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний,
принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при
пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные
изменения в легких чаще появляются позже.
Анализ данных условно распространенности разных симптомов при
пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре
больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

1. Если при осмотре у ребенка, самостоятельно от уровня температуры и при
   неименьи обструкции, имеется:
   • учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту
     у детей 2 – 12 мес., 40 в минуту у детей 1 – 4 лет);
   • втяжение межреберий;
   • стонущее (кряхтящее) дыхание;
   • цианоз носогубного треугольника;
   • признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость,
     нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре
     тела), то состояние расценивается как тяжелое с великой вероятностью наличия
     пневмонии.

   Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и устремлять их в
   стационар

2. Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
   • температура 38° C длиннее 3 дней;
   • локальные физикальные признаки пневмонии;
   • асимметрия хрипов,

   то следует предположить наличие пневмонии.
   Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию;
   при невозможности ее проведения – назначить антибиотик. Госпитализации
   подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности

3. Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:
   
   • асимметрия хрипов;
   • «воспалительная» гемограмма,

   этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое
   исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной
   недостаточности.

4. Если у ребенка фебрильная температура в течение 1-2 дней при неименьи
   указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ
   без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во
внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и
др.), низкий социальный статус семьи, психологические необыкновенности родителей.
Необыкновенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста,
преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).
Лечение
Пневмония – инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного -
назначение антибиотиков.
Главные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

• антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного
  назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного
  решение принимают после рентгенографии;
• первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на
  признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую
  структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков
  бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных»
  беталактамов – амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а
  при «атипичных» пневмониях – с современных макролидов (сумамед, макропен,
  кларитромицин и др.);
• макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда
  при обычных – не «атипичных» пневмониях;
• показаниями к переходу на альтернативные препараты является неименье
  клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при
  нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных
  эффектов (прежде всего непереносимости – в первую очередь аллергических
  реакций) от препарата первого выбора;
• пневмококки устойчивы к гентамицину и иным аминогликозидам, поэтому
  терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
• при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение
  назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при
  утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после
  снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на
  пероральный прием антибиотика;
• после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение
  биопрепаратов.

Иные виды лечения

• Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Кормление обязано
  подходить возрасту и непременно быть полноценным.
• Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или
  молочных смесей сочиняет
• 140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в
  виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных
  отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически милующая
  еда) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
• В помещении, где находится ребенок, обязан быть прохладный (18 – 19°С),
  увлажненный воздух, что способствует убавленью и углублению дыхания, а также
  снижает потерю воды.
• Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может
  затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение
  сочиняют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых
респираторных инфекциях, следует осматривать как фактор, стимулирующий
защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы прытче гибнут при повышенной
температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа -
продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей,
стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Неосновательное и частое
назначение целебных препаратов при любом повышении температуры может
привести к разным осложнениям (сенсибилизация к целебным препаратам,
агранулоцитоз, синдром Рея и др.).
Свидетельствами к медикаментозной терапии лихорадки являются:

• температура тела выше 39°С;
• плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная
  головная боль и др.);
• повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными
  судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной сердитой системы или
  хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;
• выраженная централизация кровообращения.

При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия личика, чувство
жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело
ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30-32°С. После обтирания ребенка не
следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3-4 раза.
При неименьи эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее
показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол,
тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг. Препарат дают ребенку не
чаще 2-3 раз в сутки.

• Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при
  вирусных инфекциях не применяют ввиду вероятного развития синдрома Рея,
  высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).
• Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития
  агранулоцитоза, поражения почек.
• Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в истинное
  время исключен и амидопирин.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и
мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения
не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе:
никотиновая кислота – 1 мг/кг; дибазол – 0,1мг/кг; папаверин – 1 – 2 мг/кг. При
потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу
парацетамола.
При невыносимом или упорном кашле у больных пневмонией широко используют
мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и
разжижающие мокроту (муколитические) средства.
Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и
улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении
отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку
потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня
алтея с прибавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель.
Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим
средствам.
Муколитические средства способствуют разжижению мокроты маршрутом химического
воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с
образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты,
содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм деянья
ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать
внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что
приводит к убавленью вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное деяние,
способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической
целостности клеток респираторного тракта.
Муколитическим деянием владеют производные алкалоида вазицина – бромгексин,
бизолвон, мукосалван. Эти препараты убавляют вязкость секрета, восстанавливают
мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.
Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) владеют одновременно
мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под деянием препаратов этой группы
происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, возрождение ее структуры,
убавленье количества бокаловидных клеток, возрождение секреции IgA,
улучшение мукоцилиарного клиренса.
Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены
из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных
изменений в легких.
Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны,
плод аниса, корень солодки и др.) или целебных форм из них – эвкабал,
мукалтин.
Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются
превосходными муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим
препаратам.
Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.
Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в
истинное время не используются.

• Физиотерапия. В остром периоде показано назначение СВЧ (5-7 сеансов),
  индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).
• Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.
• В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан
  из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы
  избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ,
  хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является
  противопоказанием к выписке.

Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в семейных условиях
и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса
витаминно-минеральных препаратов. У часто хворающих детей полезен курс ИРС-19 или
рибомунила.
Профилактические меры включают:

• проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;
• рациональное кормление, закаливание, улучшение экологии жилища;
• предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная
  вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);
• профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от
  неосновательного назначения антибиотиков).

Литература

1. Практическая пульмонология ребяческого возраста / Под ред. В. К. Таточенко.
   М., 2000, с. 113-138.
2. Шабалов Н. П. Ребяческие хвори. СПб: Питер, 2002, с. 348-408.

Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач

Советуем почитать:

• Закаливание детей раннего возраста (0)
• Употребление рыбы в пищу с раннего возраста позволит избежать в будущем такого заболевания, как экзема (0)
• ПСИХОЛОГИЯ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА (0)
• Эпилепсия у детей: диагностика и лечение (0)
• Эпидемия коклюша в Калифорнии унесла жизни пяти грудных детей (0)