Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Диагностика заболеваний органов пищеварения и дыхания у детей
Чернеховская Н.Е.
Доктор медицинских наук, профессор РМАПО
Хвори органов пищеварения у взрослых занимают третье место в структуре
общей заболеваемости, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим
заболеваниям, а у детей они выходят на первое место.
Хронический гастрит возникает из-за погрешностей в кормлении: употреблении
плохо прожеванной, грубой, очень жирной или очень острой пищи. Еда всухомятку,
несоблюдение режима кормления также приводят к хроническому гастриту. Дети
жалуются на боли в эпигастральной области (при повышенной и нормальной
кислотности), на диспептические явления и чувство тяжести в эпигастральной
области, вздутие живота, отрыжку, изжогу, непрочный стул (при пониженной
кислотности). При осмотре язык обложен, живот при пальпации умеренно болезнен в
эпигастральной области. Рентгенологическое исследование желудка нецелесообразно,
так как в истинное время существуют тонкие, ребяческие эндоскопы диаметром 7–8 мм
фирм "Фуджинон", "Олимпас" и "Пентакс", а также видеоэндоскопы, с поддержкою
которых можно получить изображение на экране с увеличением в 30 — 50 раз. Во
время эндоскопического исследования исполняют рН-метрию и определяют кислотность
желудочного содержимого, и в зависимости от результатов назначают лечение (рН-метр
"АГМ-03" "Исток-Система", г. Фрязино).
Вследствие узкой функциональной связи желудка с двенадцатиперстной кишкой
обычно следует разговаривать о гастродуодените. К нему приводят гнойные инфекции,
бактериальные или вирусные заболевания, лямблиоз, пищевая аллергия, заболевания
смежных органов — холецистит, панкреатит.
Хронический дуоденит клинически очень подсказывает язвенную хворь: боли на
уровне пупка и в правом подреберье, усиливающиеся натощак или через 1,5 — 2 ч
после приема пищи. Отличительны ночные боли, диспептические явления (отрыжка,
изжога, тошнота, рвота, запоры чередуются с поносами). Диагноз устанавливают на
основании эндоскопического исследования, так как рентгенологическое исследование
следует признать малоинформативным.
В развитии язвенной хвори желудка и двенадцатиперстной кишки великое
значение имеет потомственная предрасположенность (от 35 до 45%). Очень главную
роль играют психоэмоциональные перегрузки, нерациональное, нерегулярное кормленье,
кормленье всухомятку, употребление черезмерно холодной или горячей пищи,
использование великого количества специй и т. д.
Для язвенной хвори отличительны периодичность и сезонность. Обострения,
наблюдающиеся обычно весной и осенью, заменяются ремиссией. В период обострения
ребенок жалуется на боли в эпигастральной области, возникающие натощак или через
1,5 — 2 ч после приема пищи, изжогу, отрыжку, поносы, заменяющиеся запорами.
Диагноз устанавливают во время эзофагогастродуоденоскопии, которую исполняют
ребяческим фиброэндоскопом или видеоэндоскопом. Во время эндоскопического
исследования можно не только установить локализацию, размеры и глубину язвенного
недостатка, но и брать биоптат для определения Helicobacter pylori (Нр) и выполнить
рН-метрию для определения кислотности желудочного сока, которая посещает
нормальной или пониженной, а у детей ветше 10 — 15 лет, как верховодило,
оказывается повышенной. Нормальная или пониженная кислотность посещает при язве
желудка, а повышенная — при язве луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенная хворь требует долгого и тщательного лечения с последующим
обязательным эндоскопическим контролем для того, чтобы убедиться в полном
рубцевании язвы. В неприятном случае, при неимении лечения язвенная хворь
осложняется желудочным кровотечением (необыкновенно опасны в этом плане язвы,
локализующиеся на задней стенке кардиального отдела желудка и на задней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки). Язвы, локализующиеся на передней стенке, как
верховодило, перфорируют (необыкновенно часто в ребяческом возрасте — язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки). Наконец, долго незаживающие или часто
обостряющиеся язвы (2 — 3 раза в год) могут заживать с образованием очень грубых
рубцов, водящих к стенозу антрального отдела желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Перенесенные острые кишечные инфекции, паразитарные заболевания, погрешности
и нарушения режима кормления, дисбактериоз, пищевые аллергии, заболевания желудка
и двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы могут
привести к хроническому энтероколиту.
При поражении тонкого кишечника отличительны боли вокруг пупка и разлитые боли
по всему животу, снижение аппетита, чувство тяжести в животе, его вздутие,
урчание, тошнота, рвота, снижение массы тела. В анализах крови — анемия, гипо- и
диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение липидов, кальция, калия, натрия. В
копрограмме — слизь, лейкоциты, стеаторея, амилорея, креаторея. Явления
дисбактериоза — убавление титра или полное неименье кисломолочной флоры и
появление патологических бактерий. Если диагноз остается мрачным, то показано
исполненье двухбаллонной энтероскопии с поддержкою энтероскопа фирмы "Фуджинон"
EN-450P5/20 или видеокапсульного исследования тонкой кишки.
Воспаление червеобразного отростка (аппендицит) возникает на фоне спазма или
тромбоза сосудов, инфекции в сочетании с нарушением реактивности организма.
Ребенок жалуется на резкие боли в низу живота, больше справа, которые затем
перемещаются вверх в область пупка, после чего смещаются в правую подвздошную
область. Отмечаются рвота, тошнота, может быть понос (при тазовом расположении
отростка). Повышается температура тела до 38–39°С. При пальпации живота
определяется дефанс, болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки
отмечается болезненность и нависание ее передней стенки. Имеют место симптомы
раздражения брюшины. У детей симптомы нарастают прытче, чем у взрослых, и чаще
развивается перитонит, поэтому в мрачных случаях нельзя ограничиваться
наблюдением, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию.
В истинное время в больнице наивеличайшее распространение получили жесткие
лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических
видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и целительно-оперативным
методом. В истинное время во всем мире накоплен громадный опыт лапароскопических
операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична,
безопасна и экономически выгодна.
Хронический гепатит — это заболевание печени, главным этиологическим фактором
которого является вирус гепатита В, D, С, сохраняющееся без улучшения свыше 6
мес.
У 1/3 пациентов заболевание начинается остро: желтуха, ахоличный кал, моча
цвета пива, гепатомегалия. У 2/3 пациентов начало постепенное: повышение
температуры тела, боли в мышцах, боли в правом подреберье, субиктеричность
склер. Течение заболевания латентное, с периодами обострения 1 — 2 раза в год в
связи с респираторными заболеваниями, прививками, ребяческими инфекциями.
Для диагностики хронического гепатита и дифференцирования агрессивного и
персистирующего его течения наивеличайшее значение имеют лапароскопия и пункционная
биопсия печени.
Долго текущий хронический гепатит приводит к циррозу печени. Все циррозы,
сообразно классификации Панамериканского конгресса (1956 г.), делят на
билиарный цирроз Гано, портальный цирроз Лаэннека и постнекротический цирроз.
Конечный диагноз можно установить лишь на основании лапароскопической
картины и результатов гистологического исследования биопсийного материала,
полученного во время лапароскопии.
Воспалительная реакция в желчном пузыре чаще всего развивается в результате
инфицирования (острый холецистит). Ребенок жалуется на очень интенсивные
приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые в
ряде случаев сохраняются до нескольких часов. Могут отмечаться тошнота, рвота,
горечь во рту, температура тела повышается до 38°С.
В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.
При продолжительном приступе и недоверии на деструкцию необходимо выполнить
ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, для чего можно использовать
аппараты Toshiba, General Electric, Aloca с высокочастотным датчиком от 5 мгц и
выше, который дозволяет тщательно верифицировать патологические процессы,
расценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический
контроль эффективности проводимого лечения. Хронический калькулезный холецистит
у детей выявляется чрезвычайно редко.
Выделяют два механизма развития острого панкреатита у детей: нарушение
дренажной функции протоков с повышением давления в них или первичное поражение
панкреатических клеток при нормальном давлении в протоках. Для острого
панкреатита отличительны резкие боли в верхних отделах живота, нередко
опоясывающего характера, тошнота, рвота с примесью желчи, запор, метеоризм,
температура тела повышена до 38–39°С. Острый процесс длится от 3 до 7
дней, при этом у детей чаще все ограничивается отеком поджелудочной железы,
тогда как панкреонекроз встречается чрезвычайно редко.
Хронический панкреатит, как верховодило, развивается у детей после острого
панкреатита. Клинически выделяют три формы панкреатита: хронический
рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом
и латентный (безболевой) панкреатит. Для уточнения диагноза используют УЗИ,
дуоденальное зондирование, гастродуоденоскопию с ретроградной
панкреатохолангиографией, биохимическое исследование крови.
В больнице лекари нередко сталкиваются с сочетанной патологией — заболеваниями
органов пищеварительного тракта и органов дыхания. Одним из образцов является
муковисцидоз — кистозный фиброз поджелудочной железы. Муковисцидоз — это тяжелое
потомственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рециссивному типу. С
патологоанатомической точки зрения заболевание объясняется тем, что выводные
протоки всех желез забиты очень вязким слизистым или серозным секретом. Наиболее
выраженные изменения наблюдаются в поджелудочной железе и в бронхиальных
железах, однако имеются морфологические изменения и в печени, кишечных и слюнных
железах. Потовые железы при этом секретируют пот с высоким содержанием натрия и
хлора, что дозволяет в ранние сроки диагностировать муковисцидоз на основании
так нарекаемого потового теста.
При поражении только поджелудочной железы у ребенка имеет место частый,
обильный, зловонный, пенистый стул. У детей обнаруживаются дистрофия, анемия,
снижение иммунитета. При легочной форме заболевания наблюдается тягостный,
приступообразный кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, одышка,
цианоз. Клиническая картина развивается с первых месяцев жизни ребенка.
Считается, что чем позднее возникает кашель, тем благосклоннее прогноз. У 75%
больных отмечается смешанная форма заболевания — желудочно-кишечная и легочная.
Продолжительность жизни больных муковисцидозом не превышает 35 — 40 лет. Эти
пациенты нуждаются в постоянном лечении: диете, заместительной терапии
ферментами поджелудочной железы, витаминотерапии, санационных бронхоскопиях,
постоянном приеме препаратов, разжижающих мокроту и убавляющих риск инфекций.
Удаление инородных тел из дыхательных путей — труднейшая проблема бронхологии.
В 1897 г. Киллиан выполнил первую в мире бронхоскопию жестким эзофагоскопом —
удалил инородное тело из правого основного бронха; он же назвал этот метод
бронхоскопией.
Наиболее часто инородные тела в дыхательных маршрутах отмечаются у детей до 5
лет. В дыхательные пути могут попасть самые разнородные предметы: монеты,
пуговицы, иголки, булавки, колпачки от шариковых ручек, мелкие игрушки, кости
рыбы и мяса, семечки. Все инородные тела делятся на две группы: неорганической и
органической природы. Это разделенье имеет принципиальное значение: инородные тела
первой группы рентгеноконтрастны, а второй — нерентгеноконтрастны и подозревать
их можно лишь по наличию ателектаза сегмента, части или всего легкого. Кроме
того, инородные тела органической природы разбухают в бронхе и вызывают его
закупорку прытче, чем инородные тела неорганической природы. Распознают три вида
закупорки бронха инородным телом.
- Сквозная, или частичная, закупорка — когда инородное тело несколько меньше
диаметра бронха. Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и
выдохе и в данном участке легкого не происходит заметных анатомических
изменений. - Вентильная закупорка, при которой инородное тело в поперечнике несколько
меньше диаметра бронха. При вдохе, когда бронх расширяется, воздух проникает в
периферические отделы легкого, а при выдохе просвет бронха сужается, слизистая
оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается, воздух остается в
данном участке легочной ткани и развивается обтурационная эмфизема. Достаточно
скоро эмфизема переходит в ателектаз легочной ткани. - Полная закупорка происходит, когда размер инородного тела подходит
диаметру бронха или набухшая, отечная слизистая оболочка бронха полностью
охватывает инородное тело. Развивается ателектаз подходящего участка
легочной ткани.
Инородные тела бронхов проявляются постоянным кашлем, одышкой, повышением
температуры до высоких цифр, иногда — болями в грудной клетке на стороне
нахождения инородного тела.
В программе обследования больных с разной патологией легких, в том числе и
при недоверии на инородное тело бронха, главное место занимает рентгенография.
Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух обоюдно
перпендикулярных проекциях на аппарате "Сиреграф-Д2М" с УРИ на три рабочих места
фирмы Siemens. Полипроекционная рентгенография дозволяет судить о локализации
инородного тела в легком, состоянии легких в целом, корней легких, плевры,
средостения и диафрагмы. Следует помнить о том, что неименье данных, на
основании которых можно диагностировать инородное тело, на рентгенограммах — при
наличии клинической картины и указания в анамнезе на аспирацию инородного тела —
не дозволяет снять диагноз "инородное тело бронха". Во всех случаях необходимо
назначать бронхоскопию, которая при инородных телах является не только
диагностической, но и целебной процедурой. В зависимости от характера инородного
тела, ее можно исполнять как жестким бронхоскопом (Karl Storz, Richard Wolf,
Lomo), так и фибробронхоскопом (Pentax, Olympus, Richard Wolf), но у детей
исследование всегда производят в операционной, под общим обезболиванием с
релаксантами. После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела
необходимо правильно выбрать инструмент для его захвата и извлечения. После
извлечения инородного тела необходимо детально осмотреть все бронхи обоих легких
и выполнить санационную бронхоскопию с введением антисептиков (0,1% раствор
диоксидина на 2% растворе соды) и антибиотиков широкого спектра деяния в
разовой дозировке (для предостережения развития воспалительного процесса в
бронхах). После удаления давно аспирированных инородных тел, вокруг которых
развились грануляции, а ниже места обтурации имеется гнойный секрет, необходимо
выполнить несколько санационных бронхоскопий до полного купирования
воспалительного процесса и исчезновения грануляций.
Наиболее частым заболеванием органов дыхания у детей являются бронхит, а
также бронхопневмонии, которые осложняют течение таких инфекционных заболеваний,
как корь, коклюш, скарлатина, ветряная оспа и т. д. Не полностью излеченный
острый бронхит приводит к хроническому бронхиту, который гораздо хуже поддается
консервативной терапии и, как верховодило, полностью не излечивается. Разновидностью
острого бронхита является астмоидный бронхит, который характеризуется не только
отеком слизистой оболочки бронхов и великим количеством секрета, но и спазмом
гладких мышц бронхов, что, в свою очередь, почти у 30% больных приводит к
развитию бронхиальной астмы.
Бронхопневмония развивается на 5–7-й день острого респираторного заболевания,
как вторая его волна. Температура тела повышается до 38–39°С, усиливается
кашель, ухудшается общее самочувствие.
Главным методом диагностики является рентгенологический. Для снижения
лучевых нагрузок на ребенка необходимо использовать рентгенодиагностические
аппараты, оборудованные цифровыми усилителями рентгеновского изображения ("Амико",
"Электрон"). При бронхопневмонии на рентгенограмме обнаруживают инфильтраты,
усиление легочного рисунка между ними и корнем легкого, размытость структуры
корня. Для проведения дифференциального диагноза с иными заболеваниями легких
исполняют линейную томографию, которая дозволяет определить характер, структуру
и распространенность патологического процесса, локализующегося в паренхиме
легкого и плевре, выучить состояние трахеобронхиального дерева, корней легких,
средостения.
Частые бронхопневмонии раннего ребяческого возраста приводят к тому, что
поражаются еще неокрепшие стенки бронхов, и развиваются бронхоэктазы
(бронхоэктатическая хворь). Диагностировать бронхоэктазы можно лишь с поддержкою
бронхографии, которая у детей выполняется под наркозом в рентгеновском кабинете
с одновременным контрастированием бронхов обоих легких водорастворимым
контрастным препаратом. Лечение бронхоэктатической хвори только хирургическое.
Рядом творцов установлена взаимосвязь между повторяющимися бронхопневмониями,
бронхитом и гастроэзофагеальной рефлюксной хворью. Бедность
кардиального жома приводит к тому, что во время сна, необыкновенно у детей раннего
возраста, происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, затем в
гортань, трахею и бронхи. В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса
входят рецидивирующие пневмонии, бронхит, апноэ, ларингоспазм, астмоподобный
синдром и др.
Респираторные нарушения, необыкновенно у детей младшего возраста, нередко являются
единственным диагностически ранним признаком гастроэзофагеальной рефлюксной
хвори. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым
изменениям в дистальном отделе пищевода, таким, как пептический стеноз пищевода,
требующий долгого, консервативного, а нередко и хирургического лечения.
Точный диагноз можно установить только во время эзофагоскопии.
После перенесенных пневмонии, абсцесса легкого, туберкулеза может развиться
плеврит, который диагностируется с поддержкою УЗИ и компьютерной томографии
(томографы "Аура", Philips; "Соматон", Siemens; "Пронто", Hitachi Medical; "Ауклет",
Toshiba Medical Systems), необыкновенно если наблюдается маленькое количество выпота
в плевральной полости.
Одним из наиболее современных и надежных компьютерных томографов является
спиральный рентгеновский компьютерный томограф "Аура" (Philips). При КТ
рентгеноморфологические проявления воспалительных процессов в легких удается
обнаружить на более ранних сроках заболевания. Спиральный компьютерный томограф
дозволяет веско сократить время исследования, снизить облучение больного и
выявлять в легких мелкие узелковые образования и патологические фокусы, не
всегда определяющиеся при обычной КТ. Доза облучения больного при компьютерной
томографии не превышает той, которую пациент получает при обычном
рентгенологическом исследовании.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru