Материал добавлен пользователем pass
Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Врачебная тактика при острой лихорадке мрачного происхождения
Ванюков Дмитрий Анатольевич
Лихорадкой именуют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в
подмышечной впадине и 37,5 0С — в полости рта или в прямой кишке. При
продолжительности лихорадки до 2 недель её именуют острой, свыше 2 недель —
хронической.
Процессы терморегуляции
В организме всегда поддерживается баланс между образованием тепла (как
продукта всех обменных процессов) и отдачей тепла (через шкуру, лёгкие, фекалии и
мочу). Эти процессоры регулируются тепловым центром гипоталамуса, который
действует как термостат. При повышении температуры гипоталамус даёт команду на
вазодилатацию и потливость. При снижении температуры поступает команда на
сужение кожных сосудов, мышечную дрожь.
Лихорадка является результатом воздействия разных стимулов, которые
перестраивают гипоталамус на поддержание температуры на более высоком уровне,
чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать
на уровне 37-39.
Чаще всего таким стимулом оказываются экзогенные пирогены. К ним относятся в
первую очередь инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их
токсины; продукты распада белков (инфаркты, гематомы, гемолиз, ожоги); аллергены
и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная хворь). Эти экзогенные
пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а через посредство
эндогенного пирогена.
Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый в организме.
Некоторые опухоли способны автономно продуцировать эндогенный пироген (например,
гипернефрома) и, следовательно, в клинической картине будет присутствовать
лихорадка.
Стимуляция гипоталамуса может быть связана не с пирогенами, а с нарушениями
функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной
сердитой системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), с воздействием некоторых
медикаментов (чаще в этом обвиняются пенициллины и сульфаниламиды, салицилаты,
метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты).
Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным
раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения
мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.
Диагностическая тактика
Сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Но под маской
банальной респираторной инфекции могут скрываться серьёзные заболевания,
требующие специфической терапии (например, дифтерия, острая пневмония,
лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции и др.)
В одних случаях повышение температуры сопровождается отличительными жалобами
и/или беспристрастными симптомами, что дозволяет сразу ориентироваться в диагнозе и
в лечении больного. Но нередко, неподражаемо в начале, первое обследование не
раскрывает причину лихорадки. Тогда основой для принятия решений становятся
состояние здоровья пациента до заболевания и динамика заболевания.
1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья
При происхождении лихорадки на фоне полного здоровья, неподражаемо у человека
молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую
респираторно-вирусную инфекцию со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней.
При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке
всегда наблюдаются жалобы (цефалгия, миалгии, озноб и др.) и катаральные
симптомы различной ступени выраженности. После сбора анамнеза и физикального
осмотра назначается обязательный повторный осмотр через 2-3 дня и в большинстве
случаев никаких анализов (кроме повседневного измерения температуры) не требуется.
При повторном обследовании через 2-3 дня вероятные следующие ситуации:
лёгких, желтухи и др., что будет вести к определенному диагнозу и
подходящему лечению.
повторный, более углубленный сбор анамнезе и проведение дополнительных
исследований.
пациентов с затянутый лихорадкой, но удовлетворительным при этом общим
состоянием и нормальными анализами крови.
2. Острая лихорадка на изменённом фоне
В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого
состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается
обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и
мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более
регулярному, зачастую повседневному, контролю, в ходе которого определяются
показания к госпитализации. Главные варианты:
прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет
инфекционно-воспалительную природу, например хронический бронхит, холецистит,
пиелонефрит и т. д.
получающие глюкокортикостероиды или иммунодепрессанты). Появление лихорадки
может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции.
исследованиям или целебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие
инфекционных осложнений после исследования/лечения.
3. Острая лихорадка у пациентов ветше 60 лет
Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой
серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных запасов у таких
пациентов могут живо развиваться острые нарушения, например, делирий,
сердечная и дыхательная недостаточность. Поэтому такие больные требуют
безотлагательного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний
для госпитализации. Следует учитывать ещё одно главное обстоятельство: в этом
возрасте вероятна малосимптомность и атипичность клинических проявлений.
В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную
этиологию. Главные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом
возрасте:
учитываются наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость,
потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и
рентгенологические изменения.
в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия. Диагноз
подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Происхожденье
пиелонефрита более возможно при наличии факторов риска: женский пол,
обструкция мочевыводящих путей (МКБ, аденома предстательной железы).
ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, неподражаемо у больных с
уже знаменитым хроническим заболеванием желчного пузыря.
Из менее частых причин лихорадки в старческом возрасте встречаются
опоясывающий герпес, рожа, менингоэнцефалит, подагра, ревматическая полимиалгия
и, окончательно, острые респираторные вирусные инфекции, неподражаемо в эпидемический
период.
Целебная тактика
Тактика лечения при острой лихорадке мрачного происхождения представлена ниже
в таблице.
Лечение не требуется | Показаны жаропонижающие средства | Показаны антибактериальные средства |
Кратковременная лихорадка (до 4 дней) Удовлетворительное состояние Лихорадка возникла на фоне полного здоровья Молодой и средний возраст |
При температуре выше 38 0С: дети до 5 лет, заболевания органов кровообращения и дыхания, сердитой системы При температуре выше 41 0С для всех пациентов |
Достоверные признаки инфекционного процесса Дефицит иммунитета Тяжёлое общее состояние Пожилой и старческий возраст |
1. Лечение не требуется
При острой лихорадке мрачного происхождения у молодых пациентов и при
удовлетворительном состоянии рутинное применение жаропонижающих и
антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не
влияют на прогноз и длительность заболевания. Таким больным требуются в
комфортный режим, достаточное и разнородное кормленье, исключение нагрузочных
повинностей. От доктора требуется только наблюдение за развитием заболевания;
возможно назначение противовирусных средств.
Следует учитывать, что:
Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не
превышает 41 0С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 0С
наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.
поэтому добиваться нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При
инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и
бактерий, причём при температуре выше 38 0С в 2-3 раза активнее,
чем при субфебрильной или нормальной.
реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром
Рея).
прогностическим индикатором заболевания, а жаропонижающая терапия
«затушёвывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного
лечения.
2. Назначение жаропонижающих средств
Главно запомнить следующие пункты:
применяются!
или спиртом), как управляло, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут
до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что водят к
последующему повышению температуры.
Назначение антипиретиков обосновано в следующих случаях:
сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может
ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.
судорог).
В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих
средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.
Фармакологический комитет РФ внёс в раздел противопоказаний инструкции по
применению ацетилсалициловой кислоты острые вирусные инфекции у детей до 15
лет, в связи с риском развития синдрома Рейе — смертельной энцефалопатии.
Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного деянья
препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и
не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только убавляет
местный сердящий эффект препарата на слизистую оболочку желудка.
применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для
лечения лихорадки. Деянье парацетамола начинается через 30-60 мин и
продолжается 4 ч. В отличие от ибупрофена и иных нестероидных
противовоспалительных средств парацетамол оказывает в главном центральное
деянье, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не
вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные
кровотечения, аспириновая астма. Входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс,
Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс)
парацетамола, но жаропонижающий эффект продолжается длиннее. В отличии от
парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны ЖКТ,
ухудшить течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком
2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной
эффективности парацетамола. Без контроля доктора ибупрофен можно назначить детям
ветше 1 года.
применению и выведен с фармацевтического базара, т. к. способствует развитию
агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из
1 700 больных). В России не воспрещён. При лихорадке часто используется
парентерально в составе литической смеси с димедролом. Заключительный действует как
синергист антипиретиков.
3. Антимикробная терапия
Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение
подходящей антибактериальной терапии, но при кратковременной лихорадке
обычно не назначаются.
Исключением являются пациенты с высокой вероятностью инфекционного процесса
или наличием дефицита иммунитета, больные с тяжёлым общим состоянием, часто в
пожилом и старческом возрасте.
Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра деянья:
аугментин),
Литература
- В.П. Померанцев. Острые лихорадочные состояния мрачного происхождения в
амбулаторной практике. — ж. Терапевтический Архив, 1993. - Н.А. Геппе. К вопросу об использовании антипиретиков у детей. — ж.
Клиническая фармакология и терапия, 2000. - И. Брязгунов. Инфекционные и неинфекционные гипертермии. —
«Медицинская газета», 2001 г. - А.Л. Верткин. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с
лихорадкой на догоспитальном этапе. — http://cito.medcity.ru/sreports.html