Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Ведение пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в
условиях общей лечебной практики (семейная медицина)
Денисов И.Н., Топчий Н.В., Черкашина И.Г.
По данным статистики, количество обращений по предлогу заболеваний органов
пищеварения к доктору общей практики увеличивается. Веское место среди них
занимают эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны. Неимение
тенденции к существенному снижению частоты язвенной хвори желудка и
двенадцатиперстной кишки (ЯБ) в России, нередко ее рецидивирующее течение,
тяжесть осложнений, а также высокий уровень нетрудоспособности больных принуждают
уточнять этиологические и патогенетические аспекты ЯБ, разрабатывать и
совершенствовать методы лечения.
Среди множества причин, которые изолированно или в сочетании лежат в основе
происхождения и прогрессирования ЯБ, одной из главных являются периодические
нарушения равновесия между факторами агрессии и охраны.
Среди факторов агрессии веское место отводится соляной кислоте,
секретируемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Наличие соляной
кислоты в желудке установлено более 150 лет назад, но ее физиологическое и
патологическое значение и в истинное время еще не совсем светло. С одной стороны,
она способствует улучшению пищеварения, частично стерилизует пищевой комок, с
иной – участвует в химических реакциях, приводящих к накоплению
цитотоксических продуктов, в активации пепсинов, дозволяя проявляться их
агрессивному деянию (в нейтральной среде пепсины неактивны). Фермент Н+К+-АТФаза,
локализующийся в микроворсинках секреторных канальцев обкладочных клеток,
является главным элементом транспортной системы, обеспечивающей проникновение
соляной кислоты через апикальную мембрану обкладочной клетки. Суть работы
данного фермента – электронейтральный, зависимый от АТФ размен ионов калия на
ионы водорода. Этот процесс рассматривается в истинное время в качестве
протонного насоса. Открытие данного механизма позволило создать антисекреторные
препараты высокой эффективности – ингибиторы протонного насоса. Кроме соляной
кислоты, знамениты и иные факторы агрессии: пепсин, нарушение моторики,
лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, травматизация слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые целебные средства
(нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и др.).
Среди факторов охраны главными являются достаточная секреция
гидрокарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность
клеток), который способен нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое
переваривание, клеточная регенерация эпителия, эндогенные простагландины,
адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, структурная резистентность
гликопротеинов соединительной ткани к протеолизу, цепь гуморальных рефлексов,
обеспечивающих торможение секреции соляной кислоты в конце пищеварения [1].
ЯБ, прежде всего двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная
хворь (ГЭРБ), функциональная диспепсия язвенноподобного типа, хронический
гиперацидный гастрит, симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера–Эллисона,
язвы при гиперпаратиреозе) являются кислотозависимыми заболеваниями, поскольку
их соединяет общее патогенетическое звено – кислотная агрессия желудочного
сока. Избыточная продукция соляной кислоты с одной стороны генетически
детерминирована (увеличенная масса обкладочных клеток, повышенное высвобождение
гастрина), с иной – связана с нарушением нейроэндокринной регуляции.
Существенна и роль Helicobacter pylori, который в процессе жизнедеятельности,
образуя аммиак из мочевины, непрерывно защелачивает антральный отдел желудка, что
приводит к гиперсекреции гастрина, стимуляции обкладочных клеток и
гиперпродукции соляной кислоты.
В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа
больных ГЭРБ, что дало основание выдвинуть на 6-й Объединенной
гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) положение: "ХХ век – век
язвенной хвори, XXI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни".
Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и
утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры
пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводными
проявлениями заболевания [7].
Повсеместное признание и распространение получили в главном два подхода к
изучению кислотопродуцирующей функции желудка: исследование извлеченного с
поддержкою тонкого зонда желудочного содержимого до и после стимуляции основных
желез гистамином или пентагастрином и кратковременная (до 3 ч) или
продолжительная (от 3 до 24 ч) интрагастральная рН-метрия. Оба метода имеют свои
достоинства и недостатки, не всегда дозволяют точно определить кислотность
содержимого желудка, а стоимость аппаратуры и зондов для рН-метрии остается
очень высокой, что ограничивает широкое применение этого метода в клинической
практике. Кроме того, за истекшее столетие не удалось обнаружить каких-либо
нарушений желудочной секреции, специфических или обязательных как для ЯБ, так и
для иных кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта,
кроме, пожалуй, самого факта пребывания свободной соляной кислоты в содержимом
желудка [4]. Выявление H. pylori требует дополнительных финансовых затрат на
проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки (до и после лечения больных) с получением материала. Стратегия
"тестирование и эндоскопия" увеличивает частоту эндоскопических исследований в
ежедневной практике при оказании первичной медицинской подмоги больным.
Дополнительные затраты при этом не компенсируются положительными эффектами,
выражающимися в облегчении состояния больного или повышении качества жизни [3].
Среди симптомов кислотозависимых заболеваний, на которые обязан обратить
внимание врач общей практики при выборе тактики лечения, можно выделить
следующие: ощущение переполнения и распирания желудка, преждевременное (прыткое)
насыщение, вздутие живота после еды, неспецифическая боль в эпигастральной
области, изжога, отрыжка, срыгивание, тошнота, рвота, слюнотечение, анорексия.
При этом изжога, наравне с тошнотой, – одно из наиболее частых проявлений
кислотозависимых заболеваний [3].
Продолжительность способности того или иного препарата ингибировать
кислотообразование в желудке до уровня интрагастрального рН>3 в веской
ступени определяет его возможности в терапии кислотозависимых заболеваний,
прежде всего в устранении боли, изжоги, заживлении язв и эрадикации H. pylori.
Ядром большинства современных схем лечения кислотозависимых заболеваний является
применение ингибиторов протонного насоса (ИПН), в связи с доказанными в
многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях их высокой
надежностью, суперселективностью (активируются только в сильнокислой среде
желудка), хорошей переносимостью, а также низкой вероятностью развития побочных
эффектов. Они избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев
париетальной клетки, где их концентрация в 1000 раз превосходит концентрацию в
крови [8].
ИПН вошли в арсенал доктора общей практики условно
недавно. Первый препарат данного класса – омепразол – появился в 1988 г., затем
были созданы лансопразол, пантопразол, рабепразол. Заключительной разработкой стал
эзомепразол (2000 г.). Механизм деянья различных представителей этого класса
одинаков – подавление окончательного этапа секреции соляной кислоты маршрутом торможения
фермента Н+К+-АТФазы, вне зависимости от вида
стимулированных рецепторов – холинергических, гастриновых или гистаминовых.
Различия дотрагиваются в главном фармакокинетики и фармакодинамики. Антисекреторный
эффект ИПН веско выше, чем блокаторов Н2-рецепторов гистамина
всех поколений, и, к тому же, весьма длителен (2–3 сут). Подавление
кислотообразования обратимо, желудочная секреция восстанавливается в течение
нескольких дней без "феномена рикошета". Существенно, что ИПН лишь минимально
тормозят систему цитохрома Р-450 в печени.
В отличие от ИПН, подавляющих секрецию кислоты в желудке самостоятельно от типа
стимулятора, блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин,
фамотидин), блокируют лишь один из вероятных механизмов ее продукции. Тем не
менее, желая и в меньшей ступени, они все же веско убавляют объем
желудочного сока за счет торможения выделения базальной и стимулированной
соляной кислоты, а также подавляют выделение пепсина. Период ингибирования
выделения соляной кислоты фамотидином более продолжителен, чем ранитидином.
Эти препараты используют в лечении кислотозависимых заболеваний свыше 30 лет,
и они достаточно превосходно выучены. Их применение существенно повлияло на течение
ЯБ: увеличился процент рубцевания язв, сократились сроки лечения, уменьшилось
число оперативных вмешательств по предлогу ЯБ и ее осложнений. Ранитидин назначают
однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в сутки,
фамотидин – однократно в дозе 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в сутки. Лечение
блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов обязано быть достаточно
продолжительным, с постепенным снижением дозы для исключения синдрома отмены,
проявляющегося резким повышением выделения кислоты. При неотложных состояниях
(кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, профилактика
эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных
вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н2-рецепторов
гистамина можно вводить парентерально в условиях общей лечебной практики на
догоспитальном этапе ведения пациента. Внутривенное введение 20 мг фамотидина
повышает интрагастральный рН до 7,0, т.е. достигается нейтральный уровень,
необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагий.
Работа, проведенная в 1999–2001 гг. в Пензенской области, где общая лечебная
практика развивается с 1988 г., показала, что при включении в схемы терапии
фамотидина сроки заживления язвы при ведении пациента лекарем общей практики
совпадали с таковыми при лечении пациентов гастроэнтерологом поликлиники.
Подобной по срокам была и продолжительность ремиссии, причем отмечалось ее
увеличение у пациентов, исполняющих практические рекомендации доктора общей
практики. При этом на участках, обслуживаемых лекарем общей практики, не отмечено
роста числа осложнений ЯБ.
Периферические М-холинолитики, как неселективные (атропина
сульфат, метоциния йодид, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин),
долгое время использовавшиеся для лечения кислотозависимых заболеваний, в
заключительные годы отступают на задний план. Их антисекреторный эффект невелик,
деянье непродолжительно, и нередко они (необыкновенно неселективные) вызывают
побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания,
повышение внутриглазного давления и др.) [7].
Висмута трикалия дицитрат не дает антисекреторного или
антикислотного эффекта, но в кислой среде творит белково-висмутовую пленку,
предохраняющую слизистую оболочку от факторов агрессии – соляной кислоты и
пепсина, активен в отношении H. pylori. Висмута трикалия дицитрат также повышает
синтез простагландинов в слизистой оболочке, способствуя увеличению секреции
слизи, гидрокарбонатов, улучшению микроциркуляции. Активный ион висмута,
проникая в клеточную стенку бактерий, водит к инактивации ферментных систем и
нарушению метаболизма бактериальных клеток. Существующие штаммы H. pylori не
владеют устойчивостью к висмута трикалия дицитрату, поэтому данное
целебное средство решает проблему первичной и приобретенной резистентности
H. pylori к антибиотикам. Он ингибирует активность пепсина, предохраняет
эпидермальные факторы роста от распада под воздействием пепсина, аккумулирует
эти факторы в области эрозий и язв. При наличии интенсивной боли в
эпигастральной и/или в пилородуоденальной области в сочетании с изжогой
целесообразно использовать висмута трикалия дицитрат по 240 мг 2 раза в сутки
(за 30 мин до завтрака и ужина) в сочетании с фамотидином (20–40 мг перед сном),
что дозволяет повысить эффективность лечения больных и расширить возможности
применения этих препаратов [2]. В указанном выше исследовании в Пензенской
области висмута трикалия дицитрат являлся обязательной составной долею схем
противоязвенной терапии, используемой докторами общей практики при лечении
пациентов с ЯБ.
Сукральфат также не относится к лечебным средствам,
влияющим на кислотную продукцию, но в кислой среде образует белково-сульфатный
комплекс в виде пастообразной пленки, покрывающей слизистую оболочку, повышает
уровень простагландинов, а также ингибирует активность пепсина. Препарат
назначают по 1,0 г 2 раза в сутки утром за 1 ч до еды и вечером перед сном.
Антацидные средства различного состава способны нейтрализовать
соляную кислоту, выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки в просвет
желудка, лишь на 50%. Однако эти препараты оказывают вяжущее, адсорбирующее и
некоторые из них противовоспалительное деянье, увеличивают синтез
простагландинов. Они способствуют адсорбции пепсина, купируют пилороспазм.
Существенное достоинство антацидных препаратов, необыкновенно назначаемых в виде
гелей, – прыткое устранение (убавление интенсивности) боли и изжоги не только
при курсовом лечении больных, но и в виде симптоматической терапии "по
требованию". Обычно их используют в качестве средств дополнительной терапии ЯБ
или симптоматической терапии изжоги. Антациды подразделяются на растворимые и
нерастворимые. К первым относят кальция гидрокарбонат и карбонат, магния оксид,
ко вторым – алюминия гидроксид и фосфат, магния гидроксид и трисиликат.
Требования, предъявляемые к современным антацидам:
- хорошая способность связывать соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты;
- неимение "феномена рикошета", как, например, у антацидов, содержащих
кальций;
- незначительные побочные эффекты в отношении желудочно-кишечной моторики,
минерального размена, рН мочи;
- неимение газообразования;
- прыткое начало и веская продолжительность действия;
- превосходные вкусовые качества препарата.
В истинное время предпочтение отдают нерастворимым антацидам. В величайшей
ступени отвечают вышеперечисленным требованиям Маалокс, содержащий алюминия
гидроксид и магния гидроксид, и Фосфалюгель, в состав которого входит алюминия
фосфат [7]. Знаменито, что соли алюминия вызывают запор, а соли магния дают
маленький слабительный эффект. Магния гидроксид обеспечивает прыткое начало, а
алюминия гидроксид – долгое деянье. Магния гидроксид предуведомляет
высвобождение пепсина, а алюминия гидроксид адсорбирует пепсин, желчные кислоты,
лизолецитин, оказывает цитопротективное деянье за счет увеличения секреции
простагландинов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [5].
Современные антациды дают минимум побочных эффектов. Антациды целесообразно
назначать через 1–1,5 ч после еды 3–4 раза в день и перед сном.
Общепрактикующему доктору следует учитывать, что Фосфалюгель можно применять во
всех возрастных группах (но с осмотрительностью пожилым людям и детям), а также
вероятно периодическое недлительное использование при наличии изжоги у
беременных женщин. Альмагель-нео, помимо антацида, содержит в своем составе и
семитикон, благодаря которому у пациентов ликвидируются вздутие живота, урчание,
нормализуется консистенция кала. Хорошая переносимость пациентами антацидов и их
экономическая доступность дозволяют советовать эти препараты в качестве
средств "первой помощи" с целью лечения любых вариантов диспепсии и изжоги в
амбулаторной практике.
Подходы к лечению синдромов функциональной изжоги и ГЭРБ имеют много общего.
Прежде всего это коррекция образа жизни, содержащаяся в снижении массы тела,
отказе от курения, злоупотребления жирными продуктами, кофе, убавлении объема
употребляемой пищи, необыкновенно перед сном.
Целебные препараты по активности антисекреторного деянья при ГЭРБ
принято делить на четыре ступени. Выбор ступени, с которой начинают лечение,
зависит от ступени выраженности рефлюкс-эзофагита. Затем, в зависимости от
полученного эффекта, активность терапии ступенчато повышают ("step up") или
понижают ("step down"). Тактику ступенчатого повышения активности препаратов -
от антацидов и прокинетиков (домперидон, цизаприд) до блокаторов Н2-рецепторов
гистамина и ИПП (под контролем исчезновения симптомов) – обычно используют при
эндоскопически негативном рефлюксе. При клинической ремиссии переходят на
поддерживающую терапию. Если симптомы сохраняются, проводят контрольную
эндоскопию и суточную рН-метрию и пересматривают диагноз и целебную тактику.
Доктору общей практики главно дать грамотный совет и по тактике ведения ребенка
с рефлюксом. При срыгивании (регургитации) у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, следует использовать специальные молочные смеси, оказывающие
антирефлюксное деянье за счет более густой консистенции, содержащие рисовый
крахмал, клейковину рожкового дерева. Детям, находящимся на грудном
вскармливании, такие смеси можно советовать в маленьком объеме (20–50 мл)
перед питанием грудью с целью затруднения ретроградного продвижения пищи.
Такие смеси способны также предотвращать запор и кишечную колику. При частых и
обильных срыгиваниях целесообразно увеличить число питаний на одно-два с
убавлением объема пищи на каждое питание. Во время питания и в течение
10–20 мин после него следует держать ребенка в полувертикальном положении,
способствующем отхождению попавшего во время питания воздуха. Ребенка надобно
укладывать с приподнятой на 30–45° головой и на живот для предостережения
рефлюкса и вероятной аспирации. В комплексном лечении общо с педиатром
назначают прокинетики, местноанестезирующие средства, метоклопрамид, средства,
обороняющие слизистую оболочку, биопрепараты. Эффективны у детей и антациды. Так,
Фосфалюгель детям до 6 мес советуют по 4 г (1/4 пакетика) или по 1 чайной
ложке после каждого из 6 питаний, после 6 мес – по 8 г (1/2 пакетика) или по 2
чайные ложки после каждого из 4 питаний. Фосфалюгель необыкновенно показан детям с
сопутствующей диареей. Вопрос о назначении препаратов решается индивидуально с
учетом их токсического деянья. Прокинетики (домперидон) следует применять у
грудных детей с осмотрительностью и при тщательном наблюдении. Положительный эффект
наблюдается при использовании препаратов висмута, деянье которого связано с
обволакивающими свойствами [6].
Таким образом, можно выделить великую группу пациентов с кислотозависимыми
заболеваниями, вести которых может врач общей практики.
Список литературы
1. Васильев Ю.В. Язвенная хворь: патогенез, современная стратегия
диагностики и лечения // Трудный пациент. – 2003.- № 2. – С. 6–13.
2. Васильев Ю.В. Язвенная хворь двенадцатиперстной кишки и возможность
альтернативной медикаментозной терапии // Consilium medicum/приложение. – 2003.
- № 1. – С. 7–10.
3. Васильев Ю.В., Скибина Н.Г. Синдром диспепсии: диагностика, лечение // Там
же.- С. 3–7.
4. Горшков В.А. Проблемные аспекты функционального исследования желудка при
кислотозависимых заболеваниях // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2003. – №
1. – С. 33–37.
5. Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Еромолов С.Ю. Роль
современных антацидов в гастроэнтерологической практике // Consilium medicum /
прибавленье. – 2003. – Вып. № 1. – С. 15–18.
6. Итоги Х конгресса ребяческих гастроэнтерологов России // РМЖ. – 2003. – Том
11. – № 13. – С. 757–766.
7. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов
желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств //
Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. – 2002. – № 2. – С.
16–22.
8. Лапина Т.Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы // Клинические
перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 6. – С. 16–20.
Болезни органов пищеварения. Диагностика,
лечение, профилактика.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru