Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном
этапе
И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук,
член-корр. РАМН,
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук,
И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук,
А. В. Тополянский, М. Ю. Касина, А. Л. Верткин
НЦЗД РАМН, ННПО быстрой медицинской подмоги, МГМСУ, Москва
К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение
(приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз глотки, отек Квинке, крапивницу,
обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается,
что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% народонаселенья земного
шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО быстрой медицинской подмоги, сообразно
которым за заключительные 3 года число вызовов по предлогу острых аллергических
заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.
Основные причины происхождения и патогенез
Патогенез аллергических реакций на теперешний день достаточно полно выучен и
досконально описан во многих отечественных и иностранных монографиях по аллергологии
и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических
реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с
антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина,
серотонина, цитокинов и др.).
Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии
ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов,
целебных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых.
Лечебная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков,
сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при
этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и
цефалоспоринам, сочиняющий от 2 до 25%). Кроме того, в истинное время
возросло число случаев развития латексной аллергии.
Клиническая картина, классификация и диагностические
критерии
С точки зрения определения объема необходимой целебной терапии на
догоспитальном этапе оказания подмоги и оценки прогноза острые аллергические
заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный
или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный,
крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке,
острый стеноз глотки, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы,
анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических
заболеваний представлены в табл. 1.
При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП обязан
получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).
Таблица 1. Классификация и клиническая
картина острых аллергических заболеваний
| Аллергические заболевания | Клинические проявления |
| Аллергический ринит | Затрудненность носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке |
| Аллергический конъюнктивит | Гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели |
| Крапивница | Внезапно возникающее поражение доли кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации |
| Генерализованная крапивница | Внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом. Вероятно появление новых высыпаний в течение последующих 2-3 суток |
| Отек Квинке | Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой доли головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе глотки и ЖКТ. Отек глотки проявляется кашлем, осиплостью гласа, удушьем, стридорозным дыханием, вероятна смерть от асфиксии. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой(причина диагностических ошибок и бездоказательных оперативных вмешательств) |
| Анафилактический шок | Артериальная гипотензия и оглушенность (при нетяжелом течении), коллапс и потеря сознания (при тяжелом течении), нарушение дыхания вследствие отека глотки с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Больница развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение первых 5 минут) |
Таблица 2. Перечень вопросов,
обязательных при диагностике аллергических заболеваний
| Вопрос | Примечания |
| Были ли в анамнезе аллергические реакции? | Сбор аллергологического анамнеза необходимо проводить перед началом любой целебной терапии (в том числе глюкокортикоидами и антигистаминными средствами) |
| Что их вызывало? | Бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые аллергены, лечебные средства, укусы насекомых и др. |
| Как проявлялись аллергические реакции? | В виде высыпаний на шкуре (например, крапивницы) – локальных или генерализованных, с зудом или без, приступов затрудненного дыхания или удушья, отечности губ, век, лба, щек, стоп, мошонки и т. д., осиплости гласа, падения АД или похолодевших конечностей. Анамнестические данные сравниваются с данными, полученными при осмотре |
| Что предшествовало аллергической реакции на этот раз (продукты кормленья, не входящие в обычный рацион, лечебные средства, укусы насекомых, введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин, контакт с латексом, физическая нагрузка и т. п.)? |
Необходимо выявить вероятный аллерген и путь его попадания в организм |
| Эффективность предшествующей терапии (в том числе антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина) |
Уточняется эффективность лечения при купировании предыдущего эпизода (если отмечается рецидивирующее течение аллергического заболевания) и при купировании данного эпизода (до приезда "скорой помощи") |
При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие
стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе;
изменений на шкуре (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда);
гастроинтестинальных проявлений (тошноты, хворай в животе, диареи); изменений
сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия,
аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается
как грозящее жизни.
Лечение острых аллергических заболеваний
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная
терапия строится по следующим направлениям:
Прекращение последующего поступления в организм
предполагаемого аллергена.
Например, в случае реакции на лечебный препарат, введенный парентерально,
или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25
мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или
укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в
5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора
адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминными
препаратами или глюкокортикостероидами).
Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов)
показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице.
Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол)
и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо
отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от
препаратов нового поколения отличительно краткое время воздействия при
условно прытком наступлении клинического эффекта; многие из этих средств
выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения
лишены кардиотоксического деяния, конкурентно влияют на гистамин, не
метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у
больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти
препараты владеют долгим воздействием и предназначаются для приема внутрь.
При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в заключительном случае — препарат
выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из
расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при
сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в
дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает прыткое
достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное
деяние). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического
конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон,
будесонид). При отеке Квинке для предостережения воздействия на ткани гистамина
необходимо сочетать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс,
кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).
Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное
возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС —
осиплость гласа, нарушение микрофлоры с последующим развитием кандидоза
слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка
массы тела и др. Противопоказания: язвенная хворь желудка и 12-перстной кишки,
тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная
чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Симптоматическая терапия.
При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b2-агонистов
и иных бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала,
атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной
гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с поддержкою введения
солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия —
500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение
вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина
— 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения
уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) вероятно только после восполнения
ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно
(при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза,
диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противошоковые мероприятия (см. рисунок).
При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног),
повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть
нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).
Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат
выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под
контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной
угрозы для жизни вероятно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл
0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора
хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При
необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное
введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений,
дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление
необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм
рт. ст. у детей).
Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное
сердцебиение, тахикардия, разные аритмии (в том числе желудочковые),
появление хворай в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости;
чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих
аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных
сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном
подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения
сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный
атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая хворь
сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия
предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при
этих заболеваниях вероятно назначение адреналина при анафилактическом шоке по
жизненным свидетельствам и под требовательным лечебным контролем.
Типичные оплошности, дозволяемые на догоспитальном этапе
Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических
реакциях, одинаково как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет
самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к
неоправданной утрате времени; использование дипразина (пипольфена) опасно
усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция,
хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях.
Ложным следует считать также позднее назначение ГКС, бездоказательное
применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов
при аллергическом стенозе глотки и бронхоспазме.
Показания к госпитализации
Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями обязаны быть непременно
госпитализированы.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач