Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний
органов пищеварения с позиций клинициста
Гриневич В.Б., Успенский Ю.П.
Кафедра гастроэнтерологии военно-медицинской академии
Следует признать, что на нынешний день проблема кислотозависимых
заболеваний органов пищеварения (КЗЗОП) остается одной из наиболее приоритетных
проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом.
Для этого имеется несколько беспристрастных предпосылок. Во-первых, язвенная
хворь, гастроэзофагеальная рефлюксная хворь, хронический гастрит,
гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое
распространение в популяции и имеют тенденцию к росту. Во-вторых, на современном
этапе происходит расширение спектра КЗЗОП, и одним из несомненных достижений
заключительных лет является формирование научно обоснованной точки зрения, сообразно
которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчетливо
зависящих от уровня кислотной продукции желудка. В-третьих, не может не вызывать
озабоченности стойко высокий уровень деструктивных и неопластических осложнений
КЗЗОП. И, наконец, необходимо учитывать, что проблема КЗЗОП включает не только
собственно клиническую, но и социально-экономическую сочиняющую, связанную с
необходимостью колоссальных затрат государственного бюджета, обусловленных
лечением больных КЗЗОП в стационарах и их наблюдением в условиях
амбулаторно-поликлинических учреждений. Главно, что дебют КЗЗОП, как управляло,
приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и
социально-активного возраста, и, следовательно, неминуемыми являются трудопотери,
а в ряде случаев дисквалификация и инвалидизация лиц указанной категории.
Заключительное, в свою очередь, сопряжено как с критическим снижением уровня качества
жизни, так и с ростом экономических потерь для всего сообщества.
Таким образом, совершенствование методических подходов к последующему изучению
КЗЗОП и разработке адекватной тактики их лечения является одной из наиболее
насущных и злободневных задач современной медицинской науки и практики.
С этих позиций представляется необходимым высказать свое отношение к самому
термину «кислотозависимые заболевания органов пищеварения». Действительно,
насколько корректным является отнесение к одной градации группы заболеваний,
имеющих разную нозологическую принадлежность, анатомическую локализацию,
существенные отличия клинических и прогностических особенностей?
Собственный опыт и представления о сути вопроса доказывают в том, что сходственный
подход вполне оправдан с точки зрения клинициста и весьма удобен для
практической деятельности.
В этой связи нельзя не признать явный факт, что КЗЗОП характеризуются
безусловной общностью патогенетических механизмов их формирования. Дополняя
знаменитый тезис А. Шрца, сформулировавшего еще в 1910 г. неоспоримое положение
«без кислоты нет язвы», с современных позиций мы можем утверждать, что без
участия кислотно-пептического фактора нет хронического гастродуоденита,
гастроэзофагеальной рефлюксной хвори и хронического панкреатита. Кроме того,
КЗЗОП соединяет сходная клиническая семиотика. Стало хрестоматийной истиной,
что для данного контингента больных в целом самостоятельно от того, какое
заболевание развилось первым, отличительными являются клинические проявления
болевого абдоминального и диспептического (боль, изжога, отрыжка, тошнота,
рвота, метеоризм, нарушения стула) синдромов. И речь в этом случае, как управляло,
идет лишь о предпочтительной выраженности тех или иных клинических проявлений с
учетом характера главного заболевания, в том числе вариантов сочетания КЗЗОП.
Закономерно и то, что клинические проявления при всех КЗЗОП зависят от
традиционного спектра таких алиментарных и средовых факторов, как режим кормленья,
характер пищи и появление жалоб с учетом медли ее приема, характера,
концентрации и дозы употребляемого алкоголя, курения, элементов эмоционального
стресса в ежедневной жизни, в том числе в связи с присутствием в условиях
эколого-профессионального напряжения.
Общепринятыми и обязательными в клинической практике являются такие методы,
используемые для диагностики КЗЗОП, как эзофагогастродуоденоскопия с прицельной
биопсией, гистологическое исследование биопсийного материала, методы выявления
Helicobacter pylori, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, которые по
свидетельствам могут быть дополнены рентгенографическим методом, интрагастральной
рН-метрией, импедансометрией, реогастрографией и некоторыми иными.
И, наконец, соединяющим фактором для КЗЗОП, чрезвычайно актуальным прежде
всего в клиническом плане, является универсальность методов их фармакологической
коррекции. В чем содержится квинтэссенция данного положения? Хорошо знаменито,
что практический врач для лечения КЗЗОП оперирует целой палитрой
фармакологических средств, которая включает антациды, про- и эукинетики,
спазмолитики, полиферментные и антихеликобактерные препараты (антибиотики,
препараты висмута и др.). При этом назначение больным с КЗЗОП тех или иных
лечебных средств вполне природно регламентируется как конкретным
заболеванием, так и необыкновенностями его клинического течения.
Вместе с тем, существует группа лечебных препаратов, показанных к
назначению всем больным с КЗЗОП. И, разумеется, исходя из предшествующих
рассуждений, к таковым относятся ингибиторы желудочной секреции (блокаторы
протонной помпы и Н2-гистаминовые блокаторы). При этом максимальный
сдвиг интрагастрального рН в сторону главных значений является непреложным
условием удачного лечения КЗЗОП. Конкретно необходимые значения уровня
достижения и поддержания должного рН традиционно определяются специфичностью
каждого заболевания (от рН=3, требующегося для формирования
клинико-эндоскопической ремиссии язвенной хвори, до рН=7, который обязан
обеспечиваться в целях удачного лечения хронического панкреатита).
Начиная с 70-х и до конца 80-х годов XX века, во многом благодаря
исследованиям лауреата Нобелевской премии Дж. Блэка, «золотым стандартом»
секретолитической терапии сознавались -гистаминовые блокаторы. О высокой
ступени востребованности и условной безопасности этих средств
свидетельствует опыт их долголетнего использования, несмотря на ограниченность Н2-гистаминовых
блокаторов в возможности контроля желудочной кислотопродукции. Так, фамотидин
ингибирует базальную желудочную кислотопродукцию не более чем на 80-85% и не
обеспечивает ее адекватный контроль в течение суток.
Данное обстоятельство вызвало к жизни разработку принципиально нового класса
препаратов ингибиторов протоной помпы (ИПП) —антисекреторных средств из группы
замещенных бензимидазолов, владеющих высокой эффективностью и избирательностью
деяния.
На день нынешний, основываясь на принципах неопровержимой медицины можно со
всей уверенностью утверждать, что эффективность ИПП достоверно выше по сопоставленью
с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (Bardhan К. et al, 1991,
данные метаанализа Chiba N. et al., 1997).
В заключительные годы в связи с насущной необходимостью использования ингибиторов
желудочной секреции, владеющих максимальным антисекреторным эффектом при
практическом неименьи побочных эффектов был создан новый препарат эзомепразол
(нексиум), представляющий собой S-изомер (левовращающий) омепразола. Это первый
представитель нового класса секретолитиков — оптический изомер ИПП. К истинному
медли знаменито, что уже более 20% лечебных препаратов производится в виде
отдельных изомеров и их число постоянно увеличивается вследствие несомненных
клинических превосходств заключительных. Что же дотрагивается непосредственно эзомепразола,
то его превосходства перед иными представителями блокаторов протонного насоса (омепразолом,
лансопразолом, пантопразолом, рабепразолом) могут в целом быть сведены к
следующим положениям.
- Эзомепразол (нексиум) владеет выигрышным дозозависимым эффектом,
содержащемся в том, что в отличие от иных ИПП при увеличении дозы нексиума
в 2 раза обеспечивается существенный прирост фармакокинетических превосходств.
Так, по данным Т. Lind и соавт. (2000), при использовании нексиума в дозировке
20 мг средние значения концентрации препарата в плазме крови в 1,8 раза
превосходят средние значения концентрации омепразола в эквивалентной
дозировке. В то же время при увеличении дозы нексиума до 40 мг средние
значения его концентрации в плазме крови превосходят таковые для 20 мг
омепразола уже в 5 раз. - При использовании эзомепразола (нексиума) по сопоставленью с иными ИПП имеет
место более долгое поддержание интрагастрального рН в оптимальном
диапазоне, что свидетельствует о его фармакодинамических превосходствах. По
данным К. Rohss и соавт. (2000), в этом отношении деяние нексиума более
надежно по сопоставленью с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, а сообразно
результатам исследования С. Wilder-Smith и соавт. (2000), по сопоставленью с
рабепразолом. - По сопоставленью с иными ИПП применение эзомепразола (нексиума)
сопровождается более высокой скоростью наступления секретолитического эффекта.
Так, сообразно результатам перекрестного исследования больных с
гастроэзофагеальной рефлюксной хворью К. Rohss и соавт. (2001) в первый день
лечения при назначении 40 мг нексиума проценты с рН в пищеводе 4 в первые 4 ч.
после приема сочиняют 23%, тогда как при использовании рабепразола в
дозировке 20 мг -лишь 11% (р=0,006). - Метаболизм эзомепразола (нексиума) менее иных ИПП зависит от мутации
изоформ цитохромов Р-450 печени. Сообразно знаменитому исследованию К. Rohss и
соавт. (2001), эзомепразол по сопоставленью с омепразолом, лансопразолом,
пантопразолом и рабепразолом обеспечивает поддержание рН желудочного
содержимого более 4 в ночное время как у лиц гомозиготных по изоформе CYP2C19,
так и у гетерозиготных, а одинаково и у носителей мутантного штамма. - Эзомепразол (нексиум) характеризуется наиболее предсказуемым метаболизмом.
По данным Т. Andersson и соавт. (2001), индивидуальная вариабельность
подавления секреции кислоты, стимулированной пентагастрином (процент ее
ингибирования), при использовании 20 мг нексиума в 3 раза меньше (20%), чем
при использовании 20 мг омепразола (60%). - По сопоставленью с иными ИПП эзомепразол (нексиум) имеет наиболее высокий
профиль безопасности. Использование препарата не сопровождается воздействием на
метаболизм углеводов, уровень паратгормона, кортизола, эстрадиола,
тестостерона, пролак-тина, холецистокинина и секретина (Фисенко В., 2002).
Главным является и тот факт, что назначение нексиума пожилым пациентам, а также
личикам с почечной и печеночной недостаточностью не требует корректировки дозы
приема препарата. - Эзомепразол (нексиум) в истинный период является единственным ИПП,
доказавшим свою высокую клиническую эффективность в терапии КЗЗОП,
исполняемой «по требованию» (Tal-ley N.J. et al, 2000). - Эзомепразол (нексиум) по сопоставленью с иными ИПП владеет не только
клиническими, но и фармакоэкономическими превосходствами. Его применение в
веской ступени минимизирует материальные издержки, связанные с
обеспечением целебного процесса при терапии КЗЗОП и способствует более
означаемому по сопоставленью с иными врачебными системами приращению качества жизни
пациентов (Tullassay Z. et al., 2000; Гриневич В.Б. и соавт., 2002).
В истиннее время от клинициста требуется формирование абсолютно четкой
позиции в вопросах как тактики секретолитической терапии КЗЗОП, так и выбора
конкретного лечебного средства. Но лишь первая часть этого принципиального
вопроса уже не является дискуссионной вследствие несомненных превосходств терапии
step-down, по сопоставленью с которой терапия step-up уже является явным
анахронизмом. Явно, что существует насущная потребность в модификации
управляла Белла (1997): с учетом полиморбидности больные с КЗЗОП нуждаются не в
послойной, нозологически ориентированной коррекции интрагастрального рН, а в
максимально прытком его сдвиге до нейтральных значений и максимально стойком
поддержании на достигнутом уровне в течение суток на протяжении рецидива
заболевания. Что же дотрагивается второй его доли, то беспристрастный, свободный от
всякого рода конъюнктуры, ответ на него может быть основан лишь на работах,
выполненных в соответствии с критериями неопровержимой медицины. Только маленькое
число таких работ, часть из которых приведена в рамках данного извещения,
дозволяет констатировать, что этим, а одинаковым образом и иным представленным
выше требованиям на 2003 год в полной мере удовлетворяет лишь оптический
левовращающий изомер омепразола —эзомепразол (нексиум).
Вместе с тем имеются сведения, что в ближайшее время в клиническую практику
войдут новые секретолитические препараты (танатопразол и реверсивная форма ИПП).
Бесспорно, что эзомепразол (нексиум) будет являться эталонным средством их
сравнительной оценки.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, №6.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru