Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Остеопороз в практике семейного врача
Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская
Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических
остеопатий, отличительными проявлениями которого являются снижение массы костной
ткани и нарушение ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости
и повышению риска переломов. В истиннее время выделяют два главных типа
остеопороза – первичный и вторичный.
Первичный остеопорознаиболее распространен: отношение его частоты к частоте
всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно
разделить на две великие группы: остеопороз, обусловленный главным
заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в
результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо
установить главное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во
втором – обязана быть проанализирована терапия, которая, вероятно, привела к
развитию остеопороза. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в
зависимости от возраста и остеопатии мрачной этиологии: ювенильный – остеопороз
детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего
возраста.
Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется
генерализованной остеопенией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах,
затрудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя внимание кифоз или
кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки,
однако можно и не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз
встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до
полового созревания, примерно в 10–11 лет, однако описаны случаи и в более
раннем возрасте, а также после начала пубертатного периода. Диагноз ставится при
исключении всех видов вторичного остеопороза, разных форм рахита и
врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Прогноз при
ювенильном остеопорозе, как управляло, благосклонный (за исключением случаев уже
развившихся деформаций нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки).
Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых мрачной этиологии, когда
исключенывсе вероятные состояния, которые могут привести к вторичному
остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он
развивается у женщин в возрасте 20–50 лет, а у мужчин – в 25–60 лет. Заболевание
примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У женщин пусковым
фактором являются беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем,
курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного
тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в
спине, снижение роста. Рентгенологически выявляется остеопороз осевого скелета с
вероятными переломами ребер и позвонков. Наиболее часто встречается первичный
остеопороз, который делится на постменопаузальный и сенильный.
Постменопаузальный остеопороз связан с ускоренной утратой костной массы у
женщин после прекращения менструаций, причина его развития – дефицит эстрогенов.
Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в
трабекулярной кости. Активация костного размена на тканевом уровне
характеризуется увеличением количества активированных единиц костного
ремоделирования, наряду с увеличением резорбции вырастает и формирование
костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию,
вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной
архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных
костей.
Сенильный остеопороз характеризуется пропорциональными утратами трабекулярной
и кортикальной кости. Главными причинами развития сенильного остеопороза у лиц
обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в
кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному
гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из
факторов, влияющих на развитие сенильного стеопороза, считают снижение
физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе
старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и иными
цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза,подвергается существенным
изменениям, а активность многих локальных факторов снижается.
Гистоморфометрические исследования показали веское убавление
количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов
ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, убавление
продолжительности жизни остеоцитов). Остеопороз развивается постепенно и
клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием
именовать его «скрытой эпидемией». По суждению знатоков ВОЗ, остеопороз сегодня
–одно из наиболее распространенных заболеваний. Так, в Московской популяции
частота остеопороза в возрасте 50 лет и ветше среди женщин составила 33,8%, а у
мужчин – 26,9% (по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и
проксимального отдела бедра). Следует отметить, что частота остеопороза
повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в заключительные десятилетия увеличение
продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним прыткий рост числа
пожилых людей, необыкновенно женщин, водит к нарастанию частоты этого заболевания,
делая его одной из главнейших проблем здравоохранения во всем мире.
Международным сообществом по остеопорозу была предложена скрининг–анкета,
заполнение которой дозволяет выявить лиц, имеющих повышенный риск развития
остеопороза. Данная анкета заполняется пациентом самостоятельно. Если хоть один
из ответов будет «да», то необходимо направить данного пациента на
денситометрическое обследование – измерение плотности костной ткани (прибавленье
1). Денситометрическое обследование обязано быть проведено для постановки
диагноза по критериям ВОЗ. При выявлении нормальных показателей минеральной
плотности костной ткани (МПКТ) – Т–критерий более 1 стандартного отклонения –
необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с едой,
адекватных физических нагрузок и негативного воздействия курения и злоупотребления
алкоголем. При Т–критерии от 1 до 2 стандартных отклонений ниже среднего
показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим
мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных
отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную
терапию.
В России, в связи с неименьем достаточного количества остеоденситометров в
регионах, врач обязан подозревать остеопороз при выявлении у пациента факторов
риска. При осмотре обязаны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в
пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника. К раскаянью, на ранней стадии
потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом
исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь
тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно. Профилактическое лечение
следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска
остеопороза. Таким образом, анализ факторов риска является первоначальным звеном
в диагностике остеопороза. Лечение остеопороза– весьма трудная задача, так как
хворь диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы разной
локализации, часто диагностированные нечаянно.
Лечение обязано быть долгим, поскольку эффект может проявиться спустя
много медли. Целью лечения является замедление, а если это вероятно –
прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение
состояния больного, убавление болевого синдрома, улучшения качества жизни.
Лечение остеопороза включает в себя три компонента: этиологическое – лечение
главного заболевания при вторичном остеопорозе; патогенетическое – подавление
повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих
процессов костного ремоделирования; симптоматическое– обезболивающая терапия.
Среди препаратов, применяемых для лечения остеопороза, одно из водящих мест
занимает Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Кальцитонин владеет
рядом превосходств: его химическая структура точно знаменита, он имеет доказанную
безопасность, механизм деяния физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих
областях организма человека. Миакальцик выпускается в двух формах: инъекционная
– в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей – в дозе 200 МЕ. Главной функцией
кальцитонина в организме человека является поддержание гомеостаза кальция: он
ингибирует резорбцию костной ткани за счет прямого воздействия на остеокласты
(клетки, разрушающие кость) и их предшественники. Наряду с этим Миакальцик может
контролировать активность остеобластов (клеток, образующих кость), он
стимулирует образование кости in vitro, причем этот эффект опосредован деяньем
на остеобласты. Кроме того, на моделях животных были показаны такие эффекты
кальцитонина, как противовоспалительный и антиатеросклеротический. Одним из
существенных достоинств данного препарата является его выраженный
анальгетический эффект, необыкновенно в отношении костных хворай. Исследования на
экспериментальных животных подтвердили, что анальгетический эффект кальцитонина
лосося связан с прямым центральным деяньем, исполняемым через специфические
рецепторы ЦНС.
Главное место занимает воздействие кальцитонина на продукцию эндогенных опиатов,
участвующих в передаче боли, изменения уровня внутриклеточного кальцияв ЦНС, а
также медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и
др.), принимающих участие в передаче боли. Так, при парентеральном введении
Миакальцика 100 МЕ снижение интенсивности боли, расцениваемое с подмогою визуальной
аналоговой шкалы, происходило уже после 7 инъекций препарата, а при
интраназальном введении – через две недели лечения. Однако следует отметить, что
при интермиттирующих курсах (2–3 месяца лечения, 2–3 месяца – перерыв) лечения
боль, которая уменьшилась или исчезла в процессе лечения, может снова усилиться
или появиться к концу двухмесячного перерыва. Эффективность препарата,
используемого для лечения остеопороза ОП, оценивается по трем главным
критериям: увеличение или стабилизация МПКТ, снижение частоты переломов,
изменение уровней биохимических маркеров. Так, имеется великое количество
данных, подтверждающих положительное воздействие терапии Миакальциком на минеральную
плотность кости. Повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L 1 –L 4 ) по
сопоставлению с исходным уровнем составило, по данным разных творцов, от 1,7 до
8%. Изучение воздействия разных форм Миакальцика на МПКТ проводилось в нескольких
центрах г. Москвы. Полученные результаты согласуются с данными, полученными
иностранными исследователями (прирост МПКТ составил 1,6–4,45% в поясничном отделе
позвоночника).
Сопоставленье двух форм Миакальцика – интраназальной и парентеральной – четко
показало сопоставимость результата их деяния на костную ткань. Так, было
продемонстрировано, что интраназальное применение Миакальцика оказывало
практически такое же берегущее деяние на массу костной ткани, как и
подкожное введение в эквивалентной дозе. Следует отметить, что прием Миакальцика
сочетался с приемом препаратов кальция, а в отдельных работах пациенты получали
еще дополнительно витамин D. Для оценки воздействия разных доз назального
Миакальцика на частоту переломов было предпринято 5–летнее двойное слепое
рандомизированное плацебо–контролируемое клиническое исследование по
профилактике переломов позвонков у постменопаузальных женщин с остеопорозом ( P
ROOF – Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures). Рентгеноморфометрический
анализ позвоночника позволил установить, что в группе больных, получавших
Миакальцик 200 МЕ в течение 5 лет частота новых переломов позвонков снизилась на
33% по сопоставлению с плацебо, а среди женщин с множественными переломами тел
позвонков на момент начала исследования – на 36%. Среди пациентов, получавших
100 и 200 МЕ препарата, было выявлено снижение частоты переломов бедра на 68% по
сопоставлению с группой, получавшей плацебо.
Эффект Миакальцика на качество кости у женщин с остеопорозом был выявлен в
ходе проведения 2–х летнего рандомизированного плацебо–u1082 контролируемого
исследования QUEST(Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy), в которое
была включена 91 женщина с постменопаузальным остеопорозом с 1–5 переломами
позвонков в анамнезе. Изучались эффекты повседневного приема спрея Миакальцик 200
МЕ + 500 мг кальция на качество, количество кости и костный размен. Качество
кости изучалось с подмогою магнитнорезонансной (МР) микроскопии архитектоники
трабекулярной кости в области запястья и бедра. Кроме того, проводилась
гистоморфометрия биоптата из крыла подвздошной кости. Количественная оценка
кости изучалась с подмогою измерения МПКТ, костный размен оценивался с подмогою
костных маркеров, включая С– и N–терминальные телопептиды коллагена 1 типа и
костную щелочную фосфатазу.
Лечение в течение 24 месяцев назальным спреем Миакальцик 200 МЕ привело к
статистически достоверному улучшению параметров качества кости, выученных с
подмогою МР–микроскопии в области запястья и бедра, а гистоморфометрия
свидетельствовала о стимуляции костеобразования – было выявлено означаемое
повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения.
Побочные эффекты кальцитонина возникают в 10% случаев, отмена препарата имеет
место не более чем у 5% больных. При парентеральном введении побочные реакции
наблюдаются веско чаще. Они могут проявляться тошнотой, болями в животе,
снижением аппетита, покраснением личика, ощущеньем жара. При интраназальном
введении достоверно чаще возникают ринит и головная боль, однако вероятны и
иные реакции (покраснение личика, тошнота, головокружение). Наш опыт
подтверждает наихорошую переносимость интраназальной формы препарата. Свидетельствами к
назначению Миакальцика является установленный постменопаузальный остеопороз, а
также сенильный, необыкновенно с выраженным болевым синдромом. Миакальцик может
применяться для лечения и идиопатического остеопороза. У детей препарат
применяют только в течение кратких интервалов медли. Миакальцик широко
применяется для лечения стероидного остеопороза, развившегося на фоне приема
глюкокортикоидов для лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма,
ревматоидный артрит, саркоидоз и др.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.