Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и
переломов

К.м.н. Н.В. Торопцова, профессор Л.И. Беневоленская
Центр профилактики остеопороза МЗ РФ, Институт ревматологии РАМН, Москва

Профилактике остеопороза (ОП) придается в истиннее время особое значение.
Сообразно официальному заключению Европейского сообщества по остеопорозу (EFFO)
[1], она обязана быть главным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении
профессионалов. ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля
заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве основных три направления:
профилактика, лечение и обследование [2].

Рано начатая активная профилактика, охватывающая вескую часть популяции,
может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы
заболевания.
Чаще всего под профилактикой остеопороза разумеют профилактику переломов,
которые водят к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению
самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку главным фактором
охраны от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПКТ),
профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов.
Однако учитывая, что все люди с возрастом утрачивают костную массу и этот процесс
часто протекает бессимптомно, существует необходимость в выработке критериев для
отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Профилактическим
мероприятиям недорогим и с низким уровнем побочных эффектов отводится
приоритетная роль в области здравоохранения.
Стратегию профилактики разрабатывают с учетом формирования костной системы в
норме, ее эволюции в течение жизни и патофизиологии ОП. Выделяют несколько
возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации,
поддержанием этого уровня и затем снижением его:

Биодоступность кальция пищи сочиняет около 30% при высокой индивидуальной
вариабельности этой величины. Для того чтобы обеспечить должный уровень
потребления кальция, рекомендуется дополнительно назначать препараты
кальция. Карбонат кальция содержит величайший процент элементарного
кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей:
глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%).
Абсорбция кальция затруднена при сниженной секреторной активности желудка,
именно поэтому препараты кальция советуют принимать во время еды – тогда
абсорбция несколько выше. Для улучшения абсорбции кальция его следует принимать
в разовой дозе не более 500 мг.

Витамин D (в форме активных метаболитов) принимает непосредственное
участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в
кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным
кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной
слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом
недостаточной инсоляции или недостаточного поступления этого витамина с едой.
Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке
роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное
поступление белка главно для поддержания или снижения потери костной массы у
людей пожилого возраста.
Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых.
Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1
мг; в результате при возросшем в два раза потреблении белка экскреция кальция
повышается на 50%. В то же время продукты, богатые белком, содержат много
фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект.
Необходимо учитывать взаимодействие пищевых продуктов. Так, кальций,
поступающий с едой, может влиять на абсорбцию иных элементов и оказывать
негативное деяние на иные системы организма. Высокое потребление фосфора и
низкое кальция в соотношении 6:1 вызывало потерю костной массы у лабораторных
животных. Имеются извещения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ,
которые много употребляли фосфора с кокаколой. Высокое потребление фосфора с
безалкогольными напитками творит риск формирования низкого пика костной массы.
Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко сменяют молоко у
подрастающего поколения. Кофеин повышает экскрецию кальция с мочой у взрослых,
однако 12 чашки кофе в день не влияют на кальциевый баланс. У взрослых женщин
каждый излишний грамм натрия в день приводит к дополнительному снижению МПКТ на 1%
в год вследствие повышения выделения кальция с мочой. Повышенное потребление
кальция либо сниженное потребление натрия может замедлить или предотвратить
потерю костной массы.
Немалое значение придается физической активности, как форме профилактики
остеопороза. Так, одномоментные исследования показали, что физически
активные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, водящие неактивный
образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует
нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок водит к утрате
костной массы. I. Wolff и соавт. [10] провели метаанализ рандомизированных и
нерандомизированных контролируемых исследований по изучению воздействия физических
упражнений на костную массу, измеренную с поддержкою костной денситометрии
поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, у женщин в пре и
постменопаузе. Эффект упражнений определялся, как разница между процентом
изменения костной массы за год в группе вмешательства по сопоставленью с контрольной
группой. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что
программы физических упражнений уменьшают почти на 1% потери костной массы за
год как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а
энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к
приросту костной массы. В то же время физические упражнения способствуют
предостереженью переломов непрямым маршрутом (например, они могут убавлять риск
падений за счет укрепления мышечного тонуса).
Немаловажное значение имеет пропаганда знаний по остеопорозу среди народонаселения.
С этой целью в 1998 г. было создано Российское Сообщество больных остеопорозом
[11]. Оно призвано оказывать поддержку пациентам и способствовать проведению
мероприятий, направленных на профилактику заболевания и улучшение качества жизни
больных.
Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с
целью первичной, так и необыкновенно вторичной профилактики. Уровень МПКТ, при
котором следует назначать фармакологические препараты, определяют с учетом тех
индивидуальных факторов риска происхождения перелома, которые не зависят от МПКТ.
Иными словами, главно расценивать индивидуальный риск переломов и только при его
высоком значении применять фармакологические препараты. В этом, как и в иных
отношениях, профилактика остеопороза сходна с профилактикой гипертензии и
гиперхолестеринемии.
Среди многообразия препаратов кальция для профилактики ОП
величайшего внимания заслуживают сочетанные препараты, содержащие соли
кальция и витамин D. В ряду сочетанных препаратов успешными целебными
формами являются КальцийД₃ Никомед (в
истиннее время представлен на фармакологическом базаре в двух дозировках: 500 мг
элементарного кальция и 200 МЕ витамина D₃) и КальцийД₃
Никомед Форте, содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и
400 МЕ витамина D₃. Таким образом, потребление 2 таблеток КальцияД₃
Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в
витамине D. Кроме того, КальцийД₃ Никомед Форте может быть
использован в комплексной терапии в сочетании с антирезорбтивными препаратами, о
которых речь пойдет ниже.
Рожинская Л.Я. с соавт. [12] показали, что прием 2 таблеток КальцияД₃
Никомед в течение года у здоровых женщин в постменопаузе, назначенного в
качестве первичной профилактики потери МПКТ, хранил массу кости в
проксимальном отделе бедра.
В рекомендуемых порциях препараты кальция имеют низкий уровень побочного
деянья, но все же могут вызывать запор, для профилактики которого необходимо
пить больше жидкости.
По данным Chapuy M.C. с соав. [13], комбинация кальция с витамином D снижала
риск внепозвоночных переломов у стариков на 15%, а переломов бедра на 25%.
Поскольку эффект может быть столь веским, назначение препаратов кальция с
витамином D можно осматривать, как приоритетное направление профилактики
сенильного остеопороза. Для тех, кто недостаточно посещает на солнце, и всем людям
ветше 70 лет рекомендуемые дозы витамина D сочиняют 400-800 МЕ/сут.
Метаболиты витамина D для профилактики остеопороза в истиннее время не
используются.
Национальным Сообществом по остеопорозу США [14] в 1998 г. были разработаны
следующие рекомендации по применению препаратов кальция и витамина D:

1. Для назначения препаратов кальция и витамина D денситометрическое
обследование не требуется.
2. Адекватное потребление кальция обязаны получать все женщины в постменопаузе
за счет либо продуктов кормленья, либо приема препаратов кальция, самостоятельно от
приема иных антиостеопоротических препаратов.
3. Применение препаратов кальция экономически эффективно даже у женщин с
нормальными показателями МПКТ.
4. Назначение витамина D в дозе 400-800 МЕ/сут. безопасно и необыкновенно
эффективно у лиц ветше 70 лет, имеющих его недостаточность.
Назначение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) женщинам в
постменопаузе убавляет костную резорбцию и потерю костной массы.
Эпидемиологические данные подтверждают, что использование эстрогенов снижает
риск переломов позвоночника, шейки бедра и предплечья. Недавно оконченное
долгое проспективное исследование подтвердило, что использование эстрогенов
снижает риск переломов бедра и позвоночника (клинических) на 34%, иных
переломов, связанных с остеопорозом, на 24% [15]. Эффект наиболее выражен, если
ЗГТ начинается как можно раньше после наступления менопаузы. Назначению ЗГТ для
профилактики остеопороза обязано предшествовать денситометрическое исследование.
Определение МПКТ в сочетании с анализом факторов риска дозволяет оценить
последующий риск перелома у конкретного пациента. Если речь идет только о
профилактике остеопороза, то эстрогенотерапию следует назначать женщинам, у
которых МПКТ снижена не менее чем на 2 SD по Ткритерию, а при наличии у
пациентки еще и иных факторов риска при снижении МПКТ не менее чем на 1,5 SD.
Побочные эффекты ЗГТ включают прибавку веса и повышение артериального
давления. Прогестин может вызывать раздражительность и перепады настроения; в
этом случае следует уменьшить его дозу. ЗГТ увеличивает риск тромбоза глубоких
вен и холелитиаза. У пожилых вырастает риск развития рака молочной железы. Так,
плацебоконтролируемое исследование WHI (Womens Health Initiative)
16600 постменопаузальных женщин в возрасте 50-79 лет, получавших повседневно
эстрогены либо эстрогенгестагенную терапию более 5 лет (дизайн исследования
предусматривал продолжительность 8,5 лет, но оно было остановлено преждевременно),
показало отрицательное воздействие долго проводимого лечения на разные
системы организма: на 29% увеличивался риск коронарной хвори сердца, на 41%
риск инсульта, на 26% риск рака молочной железы, необыкновенно между 4 и 5 годами
профилактики; остается высоким риск тромбоэмболии, не выявлено положительное
воздействие на хворь Альцгеймера. Вместе с тем показано снижение случаев рака
прямой кишки на 37% [15].
Альтернативой ЗГТ могут служить иные препараты, например селективные
модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), представителем которых
является ралоксифен, зарегистрированный в истиннее время во многих странах мира,
включая Россию, как препарат с доказанным эффектом для профилактики и лечения
остеопороза. Этот препарат действует через эстрогенные рецепторы и вызывает
сходные с эстрогеном эффекты на кость и уровень липопротеидов низкой плотности,
но является антагонистом деянья эстрогенов на молочные железы, эндометрий и
гипоталамус. Показано, что долгий прием ралоксифена в дозе 60 мг/сут (самостоятельно
от приема пищи) достоверно повышает МПКТ в поясничном отделе позвоночника,
проксимальном отделе бедра и во всем теле на 23% у женщин в постменопаузе с
остеопенией [16] и снижает риск остеопоротических переломов на 36% [17]. Среди
побочных эффектов наиболее часты приливы, судороги в ногах, повышается риск
тромбозов глубоких вен.
Для профилактики остеопороза также используются бисфосфонаты,
среди которых алендронат, применяемый в дозе 10 мг/сут, является одним из
наиболее эффективных препаратов. Заключительные исследования подтвердили, что он
максимально эффективен при назначении больным с установленным остеопорозом и
высоким риском переломов [18]. В истиннее время получены данные, показывающие
положительное воздействие 5 мг алендроната на предотвращение потери костной массы в
проксимальном отделе бедра, позвоночнике, радиальной кости и во всем теле (его
эффект сопоставим с деянием ЗГТ). Препарат в главном хорошо переносится,
однако при несоблюдении рекомендаций по его приему вероятно развитие эзофагита и
диспепсии. Вследствие того, что бисфосфонаты имеют незначительные побочные
эффекты (необыкновенно в низких порциях) и легки в применении, они стали препаратами
выбора в профилактике и лечении остеопороза всех типов.

Кальцитонин лосося это еще один препарат, используемый
для лечения остеопороза и профилактики переломов. Контролируемое многоцентровое
5летнее исследование показало, что лечение кальцитонином снижает риск перелома
позвонков на 36% [19]. Интраназальная форма имеет менее выраженные побочные
реакции (в главном со стороны слизистой носа). Тошнота, боли в животе,
покраснение личика более отличительны для парентерального введения препарата.
Препарат может использоваться постоянно в течение 35 лет или прерывистыми
курсами по схеме: 23 месяца прием, 23 месяца перерыв.
В ходе медикаментозной профилактики остеопороза и остеопоротических переломов
необходим мониторинг эффекта терапии. Эффект расценивают по изменению уровней
биохимических маркеров и динамике МПКТ. Снижение уровня биохимических маркеров
через 36 месяцев разговаривает об адекватности назначенной терапии. Денситометрическое
исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра
проводят через более продолжительный срок (1-2 года).
Успех в профилактике остеопороза может быть достигнут, если будет проводиться
своевременная идентификация лиц с повышенным риском развития остеопороза.
Улучшение кормленья, изменение образа жизни, приводящее к устранению факторов
риска, назначение профилактического лечения для тех, кто относится к группе
величайшего риска, может привести к веским результатам.

Литература:

1. Compston J.E., Papapoulos S.E., Blanchard F. Report on osteoporosis in the
European Community: Current status and recommendations for the future.
//Osteoporosis Int.,1998;8: 531 534.
2. Genant H.K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation
of the World Health Organization task force for osteoporosis.// Osteoporosis
Int., 1999; 10:259 265.
3. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов.//В
кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.58 60.
4. Soroko S., Holbrook T.L., Edelstein S., Barrett Connor E. Lifetime milk
consumption and bone mineral density in older women.// Am. J. Public Health,
1994; 84:1319 1322.
5. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes B., et al. Peak bone mass.//
Osteoporosis Int., 2000;l1:985 1009.
6. Dawson Hughes B. Vitamin D and calcium. Recommended intake for bone
health. //Osteoporosis Int.,1998;8(Suppl. 2): 30 34.
7. Dietary Reference Intakes. Washington, DC: Food and Nutrition Board,
Institute of Medicine, National Academy Press, 1997.
8. NAS. Optimal calcium intake.// NOF Osteoporosis Clinical Updates, 2002,
III (2), 3.
9. Yates A.A., Schlicker S.A., Suitor C.W. Dietary reference intakes: the new
basis for recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins, and
choline.// J.Am.Diet Assoc.,1998; 98:699 706.
10. Wolff I., van Croonenborg J., Kemper H.C.G., et al. The effect of
exercise training programs on bone mass: a meta analysis of published controlled
trials in pre and postmenopausal women. //Osteoporosis Int.,1999; 9: 1 12.
11. Чернова Т.О., Торопцова Н.В., Колондаев А.В. Российское сообщество больных
остеопорозом и иными заболеваниями костной системы.// В кн.: Третий Российский
симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.156.
12. Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. и др. Профилактика
остеопороза. // В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт
Петербург, 2000; с.153.
13. Chapuy M C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Effect of calcium and
cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women.//
BMJ, 1994;308:1081 1082.
14. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of
the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness
analysis.// Osteoporosis Int., 1998;8(Suppl. 4):16 21.
15. Writing group for the womens health initiative investigators. Risks and
benefits of estrogen + progestin in healthy postmenopausal women. //JAMA, 2002;
288:321 333.
16. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B., et al. Effects of raloxifene on
bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium
in postmenopausal women. //N. Engl. J. Med., 1997; 337:1641 1647.
17. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H., et al. Reduction of vertebral
fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene;
results from a 3 year randomized clinical trial.// JAMA, 1999; 282:637 645
18. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction
with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial.
Fit research group.// J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85:4118 4124.
19. Chesnut C.H. 3th , Silverman S., Andrianok S., et al. A randomized trial
of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established
osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Proof
Study Group.// Am. J. Med., 2000;109:330 331.
Опубликовано с разрешения администрации  Русского
Медицинского Журнала.

Советуем почитать:

• Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей (0)
• Эпидемиология остеопороза и остеопоретических переломов среди населения волгоградской области (0)
• Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических (0)
• Современные подходы к организации искусственного вскармливания детей первого года жизни (0)
• Современные подходы к коррекции нарушений здоровья в периоде реконвалесценции (0)