Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности фармакотерапии пожилых
Подготовил В. Николаев, врач
По утверждению демографов, во всех высокоразвитых странах мира в наши дни
происходит стремительное постарение народонаселенья. По прогнозам ООН, через 25 лет
число людей ветше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд человек. При этом
ожидается увеличение численности тех, кому будет за 80 лет; гораздо больше, чем
сейчас, станет и 100-летних. Сообразно недавно проведенным исследованиям,
количество ветхих людей (75 – 80 лет) на нашей планете ежегодно подрастает на
2,4%.
Ветшают и россияне. Так, людей пенсионного возраста в нашей стране в 1998 г.
насчитывалось около 30 млн человек, что сочиняет в среднем 20% (а во многих
регионах уже приближается к 30%) от численности всего народонаселенья, и с годами
число таких людей будет увеличиваться. Это потребует последующего развития не
только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической
фармакологии. И вот почему.
Считается, что в среднем у одного пациента ветше 60 лет обнаруживается
четыре-пять разных хворей, что закономерно сопровождается увеличением
потребления таким пациентом разнородных целебных средств. Однако в
организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика
препаратов, отмечается веско великая частота их побочных деяний.
Незнание же лекарем этого может усугубить течение хвори у пожилых пациентов.
Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками
разных квалификаций основами гериатрической фармакологии.
Каждый врач обязан иметь четкое представление о принципах дозирования
целебных средств в гериатрии, об необыкновенностях взаимодействия препаратов, о
маршрутах повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному
воздействию медикаментов.
Прежде чем назначить лекарство
Вопрос о назначении того или иного лечебного препарата обязан решаться лишь
после многостороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При
этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и
ветхих людей к лекарствам (необыкновенно к сердечным гликозидам, гипотензивным
средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики
больного и условия, в которых он живет.
Иным наиглавнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является взыскательная
индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в порциях,
уменьшенных примерно в 2 раза по сопоставлению с таковыми для больных среднего
возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную
переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу убавляют до
поддерживающей, которая, как управляло, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам
среднего возраста.
Необходимо помнить, что способ приема лекарства обязан быть как можно проще для
пациента. По возможности следует избегать назначения жидких целебных форм,
так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают
затруднения при их дозировке. Кроме того, неименье четкого контроля за
герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его
загрязнению или порче.
В стационаре медперсонал особое внимание обязан уделять контролю за
своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и ветхие люди
нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его
повторно, не дожидаясь назначенного медли.
Фармакологические метаморфозы
В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и
фармакодинамика целебных препаратов. Было установлено, что чем ветше
организм, тем больше вероятность развития интоксикации даже при назначении
препаратов в средних терапевтических порциях. У таких пациентов замедляется
абсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение целебных
средств в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижается
скорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение их
составных долей из организма.
Возникающие при старении структурные и функциональные изменения
желудочно-кишечного тракта предрасполагают к снижению и замедлению поступления
лекарств в кровь. В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких,
например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклические
антидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики.
А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания целебных средств.
Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, владеющих
М-холиноблокирующим деяньем, иных препаратов, вызывающих замедление моторики
желудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременно
назначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение по
кишечнику, против, убавляют всасывание одновременно применяемых препаратов.
Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличивать
длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (необыкновенно средств,
владеющих кумулятивным деяньем). Это может стать причиной передозировки и
вызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата.
Убавление с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к повышению
концентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато их
передозировкой. Это дотрагивается таких препаратов, как аминогликозидные антибиотики,
дигоксин, гидрофильные бета-адреноблокаторы, теофиллин, блокаторы Н-2-рецепторов
гистамина и ряда иных.
У многих пожилых людей повышается содержание липидов в организме, в связи с чем
у них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и убавляется
их концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции и
пролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, как
тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики,
усыпительные.
Возрастное ослабление активности ферментных систем изменяет и реакции организма,
приводит к накоплению метаболитов введенных веществ. По этой же причине
замедляется биотрансформация целебных средств и повышается их концентрация
в крови и тканях. В результате увеличивается продолжительность деянья
метаболизирующихся в печени препаратов, чаще развиваются побочные эффекты, выше
риск передозировки липофильных бета-адреноблокаторов, бутадиона, индометацина,
непрямых антикоагулянтов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, большинства
антиаритмических препаратов.
В пожилом возрасте наполовину убавляется кровоток в почках со веским
снижением клубочковой фильтрации, убавляется количество функционирующих
нефронов, снижается канальцевая секреция, происходят иные неблагоприятные
изменения. Все это приводит к замедлению выделения, повышению концентрации
целебных препаратов в крови, увеличению продолжительности их деянья,
подрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимых
лекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечные
гликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические
средства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол,
урикозурические и большинство антиаритмических препаратов.
Развивающаяся с возрастом дискинезия желчных путей замедляет выделение в
кишечник желчи вместе с лекарствами и их метаболитами, а снижение перистальтики
кишечника способствует их обратному всасыванию. Это приводит к кумуляции
препаратов в организме.
Суммарные данные об изменении фармакокинетических параметров лекарств в
организме пожилых пациентов приведены в таблице 1.
Однако деяние препарата определяется не только
концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или
органа-мишени и рецепторов, на которые воздействует то или иное химическое
соединение. У пожилых людей наряду с убавлением количества рецепторов сердитой
ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее
реактивности. Это способствует развитию труднопрогнозируемых, нетипичных,
неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций при
применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов,
адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных препаратов,
анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов,
противопаркинсонических и противосудорожных препаратов.
Развитию нетипичных реакций на вводимые препараты способствует также сниженная
физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность,
ухудшение кровоснабжения тканей и условное преобладание процессов
возбуждения в сердитой системе пожилых людей. В результате барбитураты, например,
зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку
мочеиспускания, а также снижение чувствительности к бета-адреноблокаторам и
альфа-адреномиметикам. Отмечено также повышение чувствительности к нейролептикам,
вызывающим спутанность сознания, гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение
нитратов и новокаинамида сопровождается более веским, чем у пациентов
среднего возраста, снижением артериального давления и вероятным ухудшением
мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувстввительности к
антикоагулянтам.
Меняется с возрастом и чувствительность к наркотикам. В результате при их
введении у пожилых и ветхих людей веско прытче, чем у молодых, наступает
угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. Поэтому при легочной
недостаточности, вызванной бронхиальной астмой, эмфиземой, пневмосклерозом, а
также при деформации грудной клетки при травмах наркотики пожилым пациентам
следует назначать с великой осмотрительностью.
Вероятные атипичные реакции на некоторые препараты приведены в таблице 2.
Необыкновенности дозирования
Пожалуй, самое трудное, но самое главное в фармакотерапии – это подбор
индивидуальной, оптимальной дозы лекарства для пациента. Но необыкновенную важность
подбор оптимальной дозы приобретает в герофармакологии, ибо, как уже было
сказано выше, организм пожилых и ветхих людей по-своему реагирует на введение
лекарств.
Как показывает практика, для пациентов ветше 60 лет начальная доза препаратов,
угнетающих центральную сердитую систему, а также сердечных гликозидов и
мочегонных средств обязана быть уменьшена до 1/2 общепринятой дозы для взрослого
человека. Дозы иных сильнодействующих препаратов обязаны сочинять 2/3 от доз,
назначаемых больным среднего возраста. Затем постепенно увеличивают дозу до
достижения необходимого терапевтического эффекта, после чего убавляют до
поддерживающей, которая, как управляло, ниже, чем для пациентов среднего возраста.
При подборе оптимальной дозы вводимого препарата следует учитывать также
выраженность функциональных изменений старческого организма, прежде всего печени
и почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иному
препарату. Кроме того, принимаются во внимание такие характеристики, как период
полувыведения и терапевтическая широта деянья лечебного препарата.
Необыкновенно это надобно учитывать при назначении лекарств, выделяемых в неизменном
виде почками (дигоксин, аминогликозиды, атенолол и др.).
Необходимо принимать во внимание и воздействие медикаментов на всасывание жизненно
главных составных долей пищи (витаминов, жира, кальция, фосфатов, калия). Так,
например, антибиотики широкого спектра деянья или применяемые в течение
долгого медли глюкокортикостероиды могут нарушать всасывание кальция, тем
самым увеличивая риск развития остеопороза у пожилых пациентов. Разрушению
костной ткани способствуют и противосудорожные препараты (фенитион, фенобарбитал
и др.), которые ускоряют метаболизм витамина D. Слабительные средства
(фенолфталеин, бисакодил-дульколакс, сенна и др.), которыми зачастую пользуются
пожилые люди, нарушают всасывание жиров, кальция, витаминов А, D, К. А
тетрациклины, антациды и салицилаты ухудшают всасывание железа. Кроме того,
некоторые препараты могут ускорять выведение питательных веществ из организма
пожилых пациентов (табл. 3), в связи с чем требуется корректировка их пищевого
рациона.
Знать, дабы
избежать осложнений
Сообразно медицинской статистике, риск происхождения побочных эффектов у
пациентов ветше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70 –
79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7
(!) раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в
2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по предлогу
побочных деяний препаратов. А величайшее число смертельных исходов, связанных
с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80 – 90 лет.
Правда, в некоторых случаях в этом повинен и сам больной: перепутал препараты,
принял излишнюю дозу, сочетал лекарства с употреблением алкоголя и т.д. Во всяком
случае, при назначении трех и более препаратов вероятность таких ошибок
веско подрастает.
Как отмечают знаменитые клиницисты (А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И.Гусев,
А.И.Мартынов и др.), симптомы побочных реакций на медикаменты людей старшего
возраста нередко атипичны. Например, нарушения водного и электролитного баланса
у пожилых пациентов могут проявляться в виде психических расстройств. Нередко
препараты, превосходно переносимые в молодом возрасте, вызывают депрессию у пациентов
пожилого возраста (пропранолол, индометацин, кортикостероиды и др.). Критическое
снижение артериального давления у пожилых больных может наступить при терапии
гипотензивными препаратами (ганглиоблокаторы, вазодилататоры, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, наркотические препараты,
фенотиазиновые нейролептики, холиноблокаторы и др.).
Но наиболее подвержены токсическому поражению при ошибочном назначении
препаратов почки. Следует помнить, что аминогликозиды являются главной группой
препаратов, вызывающих острую почечную недостаточность (наиболее нефротоксичен
гентамицин, менее токсичны нетилмицин, амикацин). При применении в высоких порциях
способны вызывать острую почечную недостаточность и цефалоспорины первого
поколения (цефалотин-кефлин, цефалоридин-цепорин). Кроме того, поражение почек
могут вызвать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,
фенацетин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл).
В заключительном случае факторами риска являются двусторонний стеноз почечных артерий
или общий атеросклероз, что типично для больных пожилого возраста. Хроническая
же почечная недостаточность может развиться при продолжительном применении
цитостатиков, анальгетиков, долгом и чрезмерном применении диуретиков и
слабительных средств.
Ототоксическим деяньем владеют аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин),
салицилаты, а также фуросемид, урегит и др. Некоторые препараты могут вызывать
шум в ушах – осложнение, не представляющее опасности для жизни, но чрезвычайно
трудное для пациентов. К таковым относятся: индометацин, анальгин-хинин,
кофеин, теофиллин, препараты лития, амитриптилин, дигоксин, а также
вышеуказанные препараты, оказывающие ототоксическое деяние.
Главно также помнить, что нередко встречающиеся в пожилом возрасте нарушения
пуринового размена могут усугублять панкреатин, инозин, мочегонные (тиазиды,
фуросемид) и даже маленькие дозы салицилатов (1 – 2 г в сутки), никотиновая
кислота.
Следует учитывать и то обстоятельство, что одновременное применение алкалоидов
белладонны, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств,
антигистаминных и некоторых антиаритмических средств (дизопирамид-ритмилен) у
пациентов пожилого и старческого возрастов повышают риск развития побочных
реакций. Клиническая картина при этом варьирует от ощущения сухости во рту,
запора, затуманенного зрения, тахикардии, гипертермии и гиперемии личика до
задержки мочи, расстройств сознания, зрительных галлюцинаций, возбуждения,
сонливости и даже комы. В некоторых случаях такая симптоматика, как бред,
деменция или психоз, у больных старческого возраста служит источником
диагностических ошибок, если не учитывается вероятная связь этих состояний с
приемом антихолинергических препаратов. Нужно также помнить, что у больных с
выраженной сухостью во рту, вызванной приемом целого ряда препаратов, снижена
эффективность сублингвально назначаемых лекарств, в частности нитроглицерина.
Поскольку пожилым пациентам приходится назначать одновременно несколько
препаратов, то врачующему доктору надобно непрерывно мыслить о взаимодействии лекарств и
их вероятной несовместимости. Так, например, антациды, препараты железа,
активированный уголь нарушают всасывание многих препаратов (доксициклин,
метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиевая
кислота и др.), что снижает их терапевтический эффект. А лекарства, активно
связывающиеся с белками, изменяют распределение ряда целебных средств,
вытесняя их из связи с белками. Так, фенилбутазон (бутадион) может вытеснять из
связи с белком кумариновые антикоагулянты и сахароснижающие препараты,
следствием чего являются соответственно геморрагические осложнения и
гипогликемия.
Некоторые лекарства могут повышать (индукторы) или снижать (ингибиторы)
активность микросомальных ферментов печени, изменяя скорость биотрансформации
одновременно применяемых препаратов. Так, при назначении целебных средств,
являющихся индукторами микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин,
дифенин) увеличиваются синтез и активность заключительных. В результате подрастает
скорость биотрансформации одновременно применяемого препарата с убавлением его
концентрации ниже терапевтического уровня и подходящим снижением лечебного
эффекта (например, кумариновых антикоагулянтов, кортико-стероидов). Кстати,
никотин и алкоголь также являются индукторами микросомальных ферментов печени и
снижают эффективность ряда лекарств (теофиллина, нитратов, пропранолола и др.).
Лечебные препараты, влияющие на рН мочи, могут существенно влиять на
выделение иных лекарств. Например, средства, ощелачивающие мочу, способствуют
ускоренному выведению барбитуратов и салицилатов; средства, подкисляющие мочу,
способствуют увеличению клиренса кодеина, морфина, новокаина, что, с одной
стороны, приводит к убавлению эффекта этих препаратов, с иной – может быть
использовано при лечении отравлений ими.
Следует также учитывать, что нередко вероятно сочетание разных механизмов
лечебного взаимодействия. Некоторые препараты, не взаимодействуя между
собой, изменяют условия взаимодействия с рецепторами и, соответственно,
фармакодинамику иных лекарств. В результате одновременное назначение
нескольких лекарств может веско чаще изменять окончательный эффект деянья
препарата у пожилых и ветхих людей по сопоставлению с пациентами молодого возраста.
Вот почему очень главно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациенту
одновременно несколько препаратов, тщательно взвесить вероятные побочные
деянья лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого из
них.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лечебные препараты, назначенные
пожилым людям без учета необыкновенностей гериатрической фармакотерапии, могут
причинить гораздо больший вред, чем сама хворь, для лечения которой их
применяют.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"