Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Оценка гидродинамических характеристик гастроэнтероанастомоза
концево-петлевой конструкции в эксперименте
Оноприев В.И., Уваров И.Б., Лютов Д.А., Гоголев Д.О.
Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии
Введение
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при
высококачественных и злокачественных заболеваниях этого органа [2]. За более чем
столетний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось веско
(с 60 до 2%) снизить летальность после резекции желудка. В то же время, несмотря
на сотни оригинальных технических предложений, на теперешний день так и не
удалось избавиться от типичных постгастрорезекционных хворей:
рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и гипогликемического
синдрома, пептической язвы анастомоза, синдрома приводящей петли, агастральной
астении, нарушений гомеостаза, которые приводят к вескому снижению
качества жизни пациентов [1,4,9,10]. Многие исследователи, изучающие патогенез
постгастрорезекционных синдромов, главную пусковую причину их видят в потере
антрального отдела и привратника, на фоне чего простые конструкции анастомозов
своими изъянами увеличивают частоту и разнообразие послеоперационных
хворей. В связи с этим, развитие хирургии желудочно-кишечного тракта в
заключительные годы характеризуется стремлением разработать конструкции анастомозов
при соединении функционально и морфологически разных отделов пищеварительной
трубки, дозволяющих восстановить арефлюксную функцию утраченного клапанного
аппарата и создать условия для нормального продвижения пищи по пищеварительному
тракту.
Целью нашего исследования появилась оценка гидродинамических характеристик
концево-петлевого гастроэнтероанастомоза, разработанного В.И. Оноприевым [5].
При этом наиболее означаемыми функциональными характеристиками соустья нам
представлялись его способность обеспечивать постепенное опорожнение желудка и
препятствовать рефлюксу кишечного содержимого в желудок.
Материал и методы исследования
Гидродинамические показатели концево-петлевого гастроэнтероанастомоза изучали
с подмогою многоканальной полостной манометрии в условиях эксперимента.
Исследование проведено на 7 беспородных собаках весом от 15 до 18 кг. Животных
брали в эксперимент по окончании срока карантина (12 суток). Операции проводили
со требовательнейшим соблюдением управлял асептики. Премедикацию исполняли за 20-30 минут
до операции 1-2 мл 2%-ного раствора ксилазина (рометар, Xyla), вводный наркоз
исполняли в/м введением 5 мл 2%-ного раствора ксилазина и 40 мг
тиопентал-натрия, базисный наркоз – тиопенталнатрий, 40 мг/час в/в, капельно.
Оперативный доступ – верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. На
первом этапе эксперимента исполняли дистальную резекцию желудка, из великой
кривизны культи желудка формировали псевдопилорический канал цилиндрической
формы длиной 6-7 см и диаметром 1,5 см, на конце которого выкраивали
слизисто-подслизистую манжетку шириной 1 см, и прикладывали концево-петлевой
гастроэнтероанастомоз по В.И. Оноприеву с включением двенадцатиперстной кишки.
На 30-е сутки исполняли повторную лапаротомию. После выделения зоны анастомоза в
просвет желудка, псевдопилорический канал, петлю гастроэнтероанастомоза и
отводящую кишку имплантировали силиконовые катетеры диаметром 1 мм. Каждый
катетер фиксировали двумя кисетными швами, обеспечивавшими надежность и
герметичность их крепления. В просвет желудка через пищевод устанавливали зонд
типа Блекмора. Отводящую кишку пресекали на 15 см ниже гастроэнтероанастомоза, и
в просвет ее проксимального конца вводили силиконовую трубку, которую герметично
фиксировали. Таким образом, система "желудок – концево-петлевой
гастроэнтероанастомоз – отводящая кишка" была изолирована и готова для
исследования (рис.1).
Рис. 1. Схема операции и установки катетеров в эксперименте
1 – пищевод; 2 – культя желудка; 3 – псевдопилорическая
трубка; 4 – концево-петлевой гастроэнтероанастомоз; 5 – отводящая
петля; А – зонд в пищеводе для подачи жидкости; Б, В, Г и Д
- катетеры для измерения внутриполостного давления, установленные в культе
желудка, псевдопилорической трубке, анастомозе и отводящей петле соответственно;
Е – зонд, установленный в отводящую петлю.
Для творения пассажа содержимого по изолированному сегменту ЖКТ роликовым
насосом через зонд Блекмора в желудок подавали физиологический раствор, далее
жидкость следовала через анастомоз в отводящую кишку и по силиконовой трубке
возвращалась к насосу. Использовали объемные скорости подачи жидкости 50 мл/мин,
200 мл/мин, 600 мл/мин. Методом открытых катетеров исполняли измерение давления
в просвете пищеварительной трубки [7,8]. Для регистрации показателей
использовали многоканальный электронный блок, линейку датчиков давления
производства "Synectics" (Англия), компьютер IBM PC с операционной системой
Windows-95, оснащенный АЦП L-264 (ЗАО "L-Card"). Сигнал регистрировали в виде
кривой с подмогою оригинальной программы. Подобные измерения исполняли при
ретроградном пассаже, когда жидкость подавали в отводящую кишку. Таким образом
определяли градиенты давления в пищеварительной трубке на разных уровнях
условно концево-петлевого гастроэнтероанастомоза при разных скоростях и
направлении пассажа жидкости, творимых роликовым насосом. Также моделировали
кратковременные изменения давления проксимальнее или дистальнее анастомоза,
подобные творимым перистальтикой желудка и отводящей кишки, и расценивали
передачу фазных изменений внутрипросветного давления в смежные сегменты системы
"желудок – концево-петлевой гастроэнтероанастомоз – отводящая кишка".
Результаты исследования и их обсуждение
При увеличении скорости постоянного пассажа жидкости по исследуемой системе
наблюдали увеличение давления в полости пищеварительной трубки. Оно было
наивеличайшим у места подачи жидкости, и, по мере ее продвижения, постепенно
убавлялось (рис.2). Динамика изменений давления зависела как от скорости
пассажа, так и от его направления.
Рис. 2. Фрагменты записи манометрии на разных уровнях системы "желудок
- концево-петлевой гастроэнтероанастомоз – отводящая кишка" при разных
направлениях и скорости пассажа жидкости
При антеградном пассаже со скоростью 50 и 200 мл/мин главное противодействие
току жидкости оказывалась структура анастомоза на участке "псевдопилорическая
трубка – петля анастомоза" (рис.3,А); между этими структурами определяли
наивеличайший градиент давления. При скорости пассажа 600 мл/мин график падения
давления приближался к прямой. Для обеспечения пассажа с минимальной
использованной нами скоростью 50 мл/мин зарегистрированный излишек давления в
желудке условно кишки составил в среднем 9,8 ± 0,27 см водн. ст.
Для ретроградного направления пассажа не наблюдали сходственной зависимости
градиентов давления от скорости: самостоятельно от нее главное падение давления
определяли на участке "псевдопилорическая трубка – петля анастомоза" (рис.3,Б),
причем это падение давления достигало 70%, что в 1,6 раза больше, чем при
антеградном пассаже.
Рис. 3. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе
"желудок – концево-петлевой гастроэнтероанастомоз – отводящая кишка" в
зависимости от направления и скорости пассажа жидкости: а – при антеградном
направлении пассажа; б – при ретроградном направлении пассажа
При моделировании перистальтических подъемов внутриполостного давления в
желудке регистрировали синхронные подъемы давления в нижележащих сегментах
пищеварительной трубки с убывающей амплитудой (рис.4,5).
Рис. 4. Фрагмент записи манометрии ДПК в физиологических условиях
В отводящей кишке подъем давления составил в среднем 55% от такового в
желудке (рис. 6). Как и в предыдущих измерениях, величайшее противодействие
антеградному распространению динамических подъемов давления оказывал переход "псевдопилорическая
трубка – петля анастомоза".
Рис. 5. Манометрия желудка (1), псевдопилорического канала (2), петли
анастомоза (3) и отводящей кишки (4) при моделировании перистальтики желудка (антеградное
направление)
При моделировании перистальтических подъемов внутриполостного давления в
кишке, т.е. при ретроградном направлении, регистрировали синхронные подъемы
давления в вышележащих сегментах пищеварительной трубки с убывающей амплитудой
(рис.7). В желудке подъемы давления составили в среднем 10% от таковых в
отводящей кишке.
Рис. 6. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе
"желудка – концево-петлевой гастроэнтероанастомоз – отводящая кишка" при
моделировании перистальтических подъемов внутриполостного давления при
антеградном (1 – желудок; 2 – анастомоз; 3 – отводящая петля) и ретроградном (1
- отводящая петля; 2 – анастомоз; 3 – желудок) направлениях подачи жидкости
Проведенное исследование показало, что при антеградном пассаже с малой
скоростью давление в желудке превышает давление в кишке на 10-11 см водн. ст.,
причем главный градиент давления создается непосредственно в зоне анастомоза.
Творимое концево-петлевым анастомозом противодействие пассажу содержимого из
желудка в кишку представляется сопоставимым с таковым у интактного привратника,
поскольку определяемый в норме градиент давления между желудком и
двенадцатиперстной кишкой сочиняет 5-15 см водн. ст. [6]. Это противодействие
описывает способность анастомоза обеспечивать постепенное опорожнение
желудка.
Рис. 7. Манометрия желудка (1) и отводящей кишки (2) при моделировании
перистальтики отводящей кишки (ретроградное направление)
При высокой скорости пассажа – 600 мл/мин – зона анастомоза по творимому
противодействию не отличалась от расположенного дистальнее участка кишки. Нам
представляется, что это может быть связано с избыточным растяжением структур,
формирующих анастомоз, и потерей ими функциональной дифференцировки. На
истинном этапе исследований мы не можем оценить значение этого явления, однако
полагаем, что для клинической практики оно мало, поскольку использованная в
эксперименте объемная скорость эвакуации содержимого желудка часто
превышает физиологические значения [3].
Способность анастомоза препятствовать постоянному ретроградному току жидкости
была в 1,6 раза выше, чем для антеградного тока жидкости. Если использовать этот
критерий для оценки арефлюксности анастомоза, то полученный результат
представляется низким. Однако, на наш взгляд, этот параметр не описывает
арефлюксные свойства анастомоза, работающего в физиологических условиях,
поскольку модель с постоянным ретроградным пассажем не адекватна природным
условиям. Изучение гидродинамики системы с кратковременными высокоамплитудными
подъемами давления, подобными возникающим при перистальтике кишки, выявило
способность анастомоза редуцировать эти подъемы давления в 10 раз: максимальный
градиент давления между петлей кишки и желудком составил до 250 см вод. ст. В
условиях, приближенных к природным, анастомоз проявляет себя как арефлюксный.
Существенное – в несколько раз – отличие полученных нами значений противодействия
анастомоза для статического и кратковременного подъемов давления дозволяет
выделить такое понятие как динамическая арефлюксность анастомоза.
При традиционном клиническом исследовании работы анастомоза исполняется
оценка не столько качеств собственно анастомоза, сколько функционального
состояния гастродуоденального комплекса в целом, которое определяется обильем
факторов, трудно поддающихся учету и зачастую абсолютно не зависящих от
конкретной хирургической конструкции. Примененная нами экспериментальная модель
позволила исключить воздействие этих факторов и дать беспристрастную характеристику
разглядываемого гастроэнтероанастомоза. Условия эксперимента для исследования
иных соустий могут быть легко изменены в широком диапазоне соответственно
изучаемым свойствам и поставленным задачам. Поэтому мы считаем предложенный
способ изучения свойств анастомоза в веской мере универсальным и пригодным
для сопоставленья между собой разных конструкций.
Выводы
1. Предложенный метод оценки гидродинамических свойств желудочно-кишечного
анастомоза дозволяет дать беспристрастную характеристику функции соустья, а именно
его способности обеспечивать постепенное опорожнение культи желудка и
препятствовать рефлюксу кишечного содержимого.
2. Результаты гидродинамической оценки концево-петлевого
гастроэнтероанастомоза свидетельствуют о том, что конструкция анастомоза
обеспечивает дозированное препятствие антеградному пассажу, сопоставимое с
таковым в норме, а также владеет выраженными арефлюксными свойствами.
Литература
1. Вилявин Г.Д., Бердов БА. Хвори оперированного желудка. – М.: Медицина,
1975. – 296 с.
2. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С. и др. Оперированный желудок:
анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. -
Новосибирск, 2002. – 240 с.
3. Кузнецов А.П., Кожевников В.И., Речкалов А.В. Время опорожнения желудка и
транзит пищи по кишечнику у лиц с различным уровнем двигательной активности //
Физиология человека. 1995. Т. 21, № 3. С. 137-141.
4. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский СТ., Фролов Л А. Хирургия язвенной
хвори. – М: Медицинская литература, 2001. – 264 с.
5. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной хвори. – Краснодар,
1995. – 296 с.
6. Решетилов Ю.И. Изменение внутриполостного давления в желудке и
двенадцатиперстной кишке при разных типах моторики // Тер. архив. 1990. Т.
62. № 2. С. 46-48.
7. Фишер А.А., Каруна Ю.В. Моторная деятельность антродуоденальной зоны
человека. Методические указания. – Краснодар, 1991. – 98 с.
8. Camilleri M., Hosier W.L., Parkman H.P. et al. Measurement of
gastrointestinal motility in the GI laboratory // Gastroenterology. 1998. № 3.
P. 747-762.
9. Fukuhara K., Osugi H., Takada N. et al. Reconstructive procedure after
distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal
reflux // World. J. Surg. 2002. Vol. 26. № 12. P. 1452-1457.
10. Loffeld R.J. Prevalence of upper abdominal complaints in patients who
have undergone partial gastrectomy // Can. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 14, № 8.
P. 681-684.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. № 4, 2004, с. 62-66.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru