Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная
коррекция
Калинин А.В.
Государственный институт усовершенствования лекарей МО РФ.
Общие сведения о пищеварении
Под пищеварением понимается переработка с подмогою ферментов трудных веществ
(белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания. Процесс
переработки исполняется по мере продвижения пищевых масс по
желудочно-кишечному тракту. В ротовой полости еда смешивается со слюной,
владеющей амилазной активностью, и подвергается механической обработке.
Значение желудка состоит в депонировании и разжижении пищи под деянием соляной
кислоты и пепсина, денатурировании и начальном гидролизе белков, твореньи
пищевого комка для эвакуации в двенадцатиперстную кишку.
Главные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые
вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу.
Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке имеет три последовательных
взаимосвязанных этапа, объединенных A.M. Уголевым (1967) в понятие
"пищеварительно-транспортный конвейер" [5, 6]: полостное пищеварение, мембранное
пищеварение, всасывание.
Полостное пищеварение включает формирование химуса и гидролиз пищевых
компонентов до олиго- и мономерного состояния.
Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам поджелудочной
железы (ПЖ).
Образующиеся в процессе полостного гидролиза краткие цепи белков, углеводов
и жиров конечно расщепляются с подмогою механизмов мембранного пищеварения.
Ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль и на
этом этапе, который разворачивается в пристеночном слое слизи. Заключительный
гидролиз нутриентов происходит на внешней мембране энтероцитов с подмогою
кишечных гидролаз.
После этого наступает заключительный этап – всасывание, т. е. перенос расщепленных
компонентов пищевых веществ из просвета кишки во внутреннюю среду организма.
Полостное пищеварение происходит в полости тонкой кишки и исполняется в
главном панкреатическими ферментами.
Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты,
гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень главных
ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.
Таблица 1. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
| Фермент | Форма секреции | Действие |
| a-Амилаза | Активная | Расщепление полисахаридов (крахмала, гликогена) до мальтозы и мальтотриозы |
| Липаза | Активная | Гидролиз триглицеридов с образованием моноглицеридов и жирных кислот |
| Трипсин | Профермент (трипсиноген), активируется энтерокиназой | Расщепляет протеины и полипептиды внутри молекулы белка, предпочтительно в зоне аргенина и лизина |
| Хемотрипсин | Профермент (хемотрипсиноген), активируется трипсином | Расщепляет внутренние связи белка в зоне ароматических аминокислот, лейцина, глутамино, метионина |
| Эластаза | Проэластаза, активируется трипсином | Переваривает элостин, протеин соединительной ткани |
| Корбоксипептидаза А и В | Профермент, активируется трипсином | Расщепляет с карбоксильного конца внешние связи белков, включая ароматические (А) и главные (В) аминокислоты |
Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (a-амилаза,
липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин,
хемотрипсин, эластоза, карбоксипептидаза) – в виде проферментов, которые
активируются в просвете тонкой кишки. В их активации главное место занимают
кишечные ферменты (энтерокиназа) и изменение рН среды с 9,0 в протоках ПЖ до 6,0
в просвете двенадцатиперстной кишки. Водящая роль при этом принадлежит
бикарбонатам секрета ПЖ. Недостаточная продукция бикарбонатов снижает уровень рН
двенадцатиперстной кишки и делает малоэффективной работу главных ферментов,
функционирующих в просвете тонкой кишки. При рН, недалёком к нейтральному значению
(около 6), кишечный фермент энтерокиноза переводит неактивный трипсиноген в
активный трипсин, а трипсин, в свою очередь, активирует иные протеолитические
ферменты (см. рисунок).
Рис.1. Активация панкреатических протеолитических
ферментов
В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) гидролизуются
панкреатической a-амилазой до
дисахоридов и маленького количества глюкозы; под деянием протеолитических
ферментов (трипсина, химотрипсина, карбоксипептидазы и эластазы) образуются
низкомолекулярные пептиды и маленькое количество глюкозы; жиры в пребывании
желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных
кислот и глицерина.
Деяние панкреатических ферментов убавляется по мере их продвижения от
двенадцатиперстной кишки до терминальных отделов подвздошной кишки. Однако
уровень снижения активности отдельных ферментов разен. В товремя как липаза
наиболее живо утрачивает свою активность и в подвздошной кишке в норме
определяется лишь в незначительных количествах, протеазы, необыкновенно амилаза,
оказываются более устойчивыми и хранят соответственно 30 и 45% своей
активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности
липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего химотрипсина.
Неравномерное убавление активности ферментов от проксимального к дистальному
отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так и у больных с
хронической экзокринной панкреатической недостаточностью [10, 11]. Этим
объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного
раньше, чем крахмала или белка (табл. 2).
Таблица 2. Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой
кишки, %
| Локализация | В норме | При недостаточности ферментов | ||||
| Трипсин | Амилаза | Липаза | трипсина | амилазы | липазы | |
| Двенадцатиперстная кишка | 100 | 100 | 100 | 50 | 50 | 50 |
| Тощая кишка | 70 | 80 | 50 | 30 | 35 | 15 |
| Подвздошная кишка | 30 | 45 | 15 | 15 | 20 | >10* |
* Критический уровень снижения ферментной активности.
Полостное пищеварение происходит в водной среде, в которой растворены
ферменты. Основной характерной необыкновенностью жиров является нерастворимость их в
воде. Для гидролиза жира панкреатической липазой необходимо его эмульгирование.
Функцию эмульгировония исполняют желчные кислоты. В тонкой кишке коньюгировонные
желчные кислоты, будучи поверхностно-активными веществами, адсорбируясь на
поверхности капелек жира, образуют тончайшую пленку, препятствующую слиянию
мельчайших капелек жира в более крупные. При этом происходит резкое снижение
поверхностного натяжения на границе двух фаз – вода и жир, что приводит к
образованию эмульсии с размерами частиц 300-1000 ммк и мицелярного раствора с
размерами частиц 3-30 ммк [5, 6].
Регуляция секреции поджелудочной железы
Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов – неорганического и
органического.
Дуктальный и центроацинарный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами,
необыкновенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента
секрета ПЖ – нейтрализация поступающего в двенадцатиперстную кишку кислого
пищевого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное
(полостное и начальный этап пристеночного). Главным стимулятором секреции
неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ответ на поступающую из желудка
соляную кислоту. Гландупоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют
гидролитические ферменты под воздействием понкреозимино (холецистокинина).
Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом еда (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика секрета поджелудочной железы
| Показатели | Характеристика секрета, выделяемого в ответ на введение |
|
| секретина | панкреозимина | |
| Объем секрета | Большой | Малый |
| Содержание щелочного компонента (бикарбонатов, Na, К) | Большое | Малое |
| Содержание ферментов | Малое | Большое |
Прием пищи обеспечивает пусковые рефлекторные воздействия на ПЖ. В последующем
уровень секреции поддерживается соморегуляцией ее функции.
Дуоденопанкреатическая соморегуляция реализуется по универсальному принципу
отрицательной обратной связи.
Секреция ПЖ адаптирована к пищевым режимам и рационам, прежде всего это
относится к ферментному спектру. Адаптацию принято разделять на медлительную и прыткую
(срочную). Суть медлительной адаптации состоит в трансформации и закреплении ее в
ферментном спектре панкреатической секреции в результате долгого приема
определенного состава пищи. Например, предпочтительное потребление углеводов
повышает долю a-амилазы в ферментном
составе секрета, преобладание белковой диеты соответственно увеличивает
содержание в соке протеолитических ферментов.
Для панкреатической секреции отличительно также срочная адаптированность
ферментного спектра к попаданию в двенадцатиперстную кишку нутриентов. Секреция
ферментов корригируется соотношением в дуоденальном химусе нутриента (как
стимулятора) и гидролитического фермента (как селективного ингибитора секреции
подходящего фермента). При условном излишке фермента (по сопоставленью с
субстратом) селективно тормозится именно его секреция. При излишке
субстратанутриенто это торможение селективно снимается и увеличивается секреция
того фермента, который оказался в изъяне и требуется для гидролиза данного
нутриента [2, 7]. Принятые внутрь ферменты также снижают эндогенное образование
поджелудочной железой подходящих ферментов.
Нарушения полостного пищеварения
Нарушения полостного пищеварения могут быть связаны с недостаточностью
гидролиза белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при
заболеваниях ПЖ, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью.
Панкреатическая недостаточность развивается в результате убавления
функционирующей ткани железы и наблюдается при хроническом панкреатите,
злокачественных новообразованиях, муковисцидозе. Сходственные нарушения вероятны
также при снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой
оболочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, снижение рН в тонкой кишке водит
к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в ее полости.
Следовательно, нарушения полостного пищеварения вероятны у больных с
строфическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки и с повышенной
кислотообразующей функцией желудка.
Полостное пищеварение нарушается и при неимении достаточного количества
желчных кислот, необходимых для переваривания жиров. Концентрация желчных кислот
в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе и
повышенных утратах желчи с калом. Необыкновенно значительны их потери после резекции
подвздошной кишки. У больных с бактериальным обсеменением верхних отделов тонкой
кишки могут происходить преждевременная микробная деконъюгация и всасывание
желчных кислот. В результате убавляется пул желчных кислот, участвующих в
эмульгировании жиров.
Итак, причинами недостаточности полостного пищеварения являются:
- Панкреатогенная недостаточность пищеварения
- Хронический панкреатит
- Субтотальная или тотальная панкреотэктомия
- Рак поджелудочной железы
- Муковисцидоз
- Снижение активности энтерокиназы (синдром Золлингера-Эллисона, дефицит
панкреозимина и секретина)
- Дефицит желчных кислот
- Врожденный
- При механической желтухе
- При первичном билиарном циррозе
- При тяжелых поражениях паренхимы печени
- При нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
Больница нарушений полостного пищеварения. Больные с недостаточностью
внешнесекреторной функции ПЖ и нарушением полостного пищеварения жалуются на
вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в
животе. В более выраженных случаях появляются полифекалия, стеоторея, диарея и
похудание. Трофические расстройства (сухость кожи, тусклость и ломкость ногтей и
волос, трещины в углах губ, на языке и др.) при синдроме нарушенного полостного
пищеварения практически не наблюдаются. В этом и содержится принципиальное
отличие его от синдрома нарушенного всасывания (табл. 4). У больных с
заболеваниями печени и желчных путей, сопровождающимися дефицитом желчных
кислот, также может нарушаться переваривание жиров и появляться более или менее
выраженная стеаторея.
Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня
ассимиляции пищевых веществ (по А.С. Логинову и А.И. Парфенову, 2000)
| Признак | Уровень нарушения ассимиляции пищевых веществ | ||
| Полостное пищеварение | Мембранное пищеварение | Всасывание | |
| Диарея | Может отсутствовать | Связана с пищевыми интолерантностями | Систематическая (стул обильный, чаще водянистый) |
| Полифекалия | +++ | +- | +++ |
| Стеаторея | +++ | +- | +++ |
| Пищевые интолерантности | - | +++ | - |
| Качественные нарушения трофики | +- | +- | +++ |
| Энтеральная экссудация белка, гипопротеинемические отеки | - | - | ++ |
| Остеопороз, боли в костях | - | - | +++ |
| Снижение уровня железа сыворотки крови | - | - | Норма |
| Снижение уровня витамина В12 | - | - | ++ |
| Гипохолестеринемия | - | - | +++ |
| Тест с d-ксилозой | Норма | Норма | Снижен |
| Тест с 131|-триолеином | +++ | +- | +++ |
| Водородный тест с лактозой | Норма | Повышен при гиполактаземии | Повышен |
Коррекция нарушенного полостного пищеварения. Для компенсации нарушения
полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты [1, 8, 12-14],
которые можно подразделить но две группы: препараты, в состав которых входят
только панкреатические ферменты (панкреатин, панцитрат, креон, мезим-форте), и
целебные вещества, в состав которых, наряду с панкреатическими ферментами,
входят элементы желчи (дигестал, фестал). Характеристика некоторых широко
используемых ферментных препаратов представлена в табл. 5.
Таблица 5. Сравнительный состав ферментных препаратов
| Состав препарата | Название препарата | |||||
| панкреатин | мезим- форте |
панцитрат* | креон* | дигестал | фестал | |
| Липаза, ME | 1000 | 3500 | 25000 | 12000 | 12000 | 6000 |
| Протеазы, ME | 12500 | 250 | 1250 | 450 | 600 | 300 |
| Амилаза, ME | 12500 | 4200 | 22500 | 9000 | 9000 | 4500 |
| Компоненты желчи, мг | - | - | - | - | 25 | 25 |
| Гемицеллюлаза, мг | - | - | - | - | 50 | 50 |
* Современные микросферические препараты.
У больных с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза превосходное
терапевтическое деяние оказывают препараты, содержащие только панкреатические
ферменты.
В течение долгого медли при лечении экзокринной недостаточности ПЖ
используются ферментные препараты (панзинорм, панкреатин, мезим-форте), которые
представляют собой драже или таблетки диаметром более 5 мм. Из желудка
одновременно с пищей в двенадцатиперстную кишку могут поступать твердые частицы
не более 2 мм [9]. Более крупные частицы, в частности препараты в виде драже и
таблеток, эвакуируются в межпищеварительный период, когда в двенадцатиперстной
кишке уже нет химуса. Неименье синхронного поступления в кишечник традиционных
ферментных препаратов вместе с пищей делает недостаточным их заместительный
эффект.
В истинное время установлено, что препараты, предназначенные для
заместительной терапии, обязаны владеть следующими свойствами:
- высокой специфической активностью липазы,
- устойчивостью к желудочному соку,
- быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом,
- коротким временем растворения оболочки микрокопсул в тонкой кишке,
- быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке,
- активным участием в полостном пищеварении.
Современным требованиям, предъявляемым к ферментным препаратам, отвечает
креон и панцитрот, представляющие собой новую целебную форму для замещения
ферментной недостаточности ПЖ. Они характеризуются прытким и равномерным
распределением активного вещества в желудке с полной охраной от инактивации
ферментов кислотой желудочного сока. Это достигается маршрутом наполнения
желатиновой капсулы микротаблетками или микрогранулами с препаратами панкреатина
(диаметр от 1 до 2 мм), покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Растворясь в
желудке за несколько минут, капсула освобождает микротаблетки, которые хранят
резистентность к деянию высококислотного желудочного сока в течение 2 ч.
Микротаблетки равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в
тонкую кишку, где живо растворяются в щелочной среде, освобождая ферменты.
Таким образом обеспечивается прыткое наступление деяния препарата в тонкой
кишке. Для большинства больных с нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема
1-2 капсул во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых
формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул
увеличивают до 4-5.
При прибавленьи к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н2-блокаторов,
ингибиторов протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается,
поскольку их оптимальное деяние обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки
>5. Помимо заместительной терапии, экзогенные ферменты, необыкновенно в сочетании с
онтисекреторными препаратами, по закону обратной связи владеют свойством
подавлять собственную панкреатическую секрецию, дают покой железе, что приводит
к убавленью болевого синдрома.
Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их
деяние на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта.
Желчьсодержащие препараты, наиболее знаменитыми из которых являются дигестал и
фестал, используют при стеаторее гепатогенного генеза. Они способствуют усилению
продукции желчи и сока поджелудочной железы. Желчные кислоты повышают
сократительную функцию желчного пузыря, что дозволяет удачно применять эти
препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих
путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных
запоров.
Гемицеллюлаза в составе комплексных ферментных препаратов (дигестал, фестал)
способствует расщеплению полисахаридов и улучшает переваривание растительной
пищи. Желчьсодержащие препараты принимают по 1-3 таблетки во время или сразу
после еды, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 мес. Здоровые личика могут
принимать их для купирования диспептических симптомов после переедания, необыкновенно
обильной жирной пищи.
Препараты, содержащие желчь, следует с осмотрительностью применять больным
хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических
заболеваниях, язвенной хвори, воспалительных заболеваниях толстой кишки [4,
8].
Причинами неэффективности заместительной терапии могут быть:
- неправильно установленный диагноз, стеаторея внепанкреатического
происхождения (лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой
кишки), - нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием
асинхронно с пищей), - недостаточное количество принимаемого фермента,
- потеря активности препарата в связи с долгим или ошибочным
хранением, - иноктивация фермента в кислом содержимом желудка.
Список литературы
1. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит:
этиология, классификация, больница, диагностика, лечение и профилактика. – М.,
1999. – 43с.
2. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы //
Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – №4. – С.6-15.
3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Хвори кишечника: Руководство для лекарей. -
М.: Медицина, 2000. – 632с.
4. Осадчук М.А., Кашкина Е.И., Болашов В.И. Хвори поджелудочной железы. -
Саратов, 1999. – 186с.
5. Парфенов А.И. Вклад А.М. Уголева в развитие энтерологии //
Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1993. – №3. – С.6-12.
5. Уголев А.М. Физиология и патология пристеночного (контактного)
пищеварения. – Л., 1967. – 216с.
6. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология,
патология, теория функциональных блоков. – М.:Наука, 1995. – 283с.
7. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клиническая
фармакология и терапия. – 1998. – №1. – С.17-20.
8. Adler G., Mundlos S., Kuhnelt P., Dreyer E. New methods for assessment of
enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment // Digestion. – 1993.
- Vol.54, suppl.2. – P.3-9.
9. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskil W.H.J. Relation between pancreatic
ensyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // N. Engl.
J. Med. – 1973. – Vol.288. – P.813-815.
10. Layer P., Groger G. Fate of pancreatic enzymes in the human intestinal
lumen in health and pancreatic insufficiency // Digestion. – 1993. – Vol.54,
suppl.2. – P.10-14.
11. Lankisch P.G. Ensyme treatment of exocrine pancreatic insufficiency in
chronic pancreatitis // Digestion. – 1993. – Vol.54, suppl.2. – P.21-29.
12. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of
pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in
patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose
tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) //
Gastroenterology. – 1963. – Vol.99. – P.279-300.
13. Stead R.J., Skypala I., Hodson M.E. Treatment of steatorrhoea in cystic
fibrosis: a comparison of enteric coated microspheres of pancreatin versus non
enteric coated pancreatin and adjuvant cimetidine // Aliment. Pharmacol. Ther. -
1988, Dec. – Vol.2, N6. – P.471-482.
Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001, – №3, -
с. 21-25.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru