Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Микроэкология кишечника и аллергия

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
НИИ педиатрии и ребяческой хирургии МЗ РФПроблема дисбактериоза кишечника является сегодня предметом
оживленной дискуссии, развернувшейся среди гастроэнтерологов и педиатров.
Причины этого кроются в абсолютизации значения состояния микрофлоры
кишечника, возведении понятия «дисбактериоз» в ранг нозологической формы или
«клинико-лабораторного синдрома». В практической деятельности это мешает
правильному пониманию патологического процесса, своевременной постановке
диагноза и выбору адекватного метода терапии.
У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов разных
микроорганизмов, великую часть из которых сочиняют представители так
именуемой облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии,
непатогенная кишечная палочка и др.)
Нормальная микрофлора представляет собой качественное и количественное
соотношение разнородных микробов отдельных органов и систем, благодаря
которому поддерживается биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие
макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. То есть
микрофлора кишечника – главный фактор, способствующий нормальному развитию и
функционированию организма ребенка.
Микрофлора кишечника на 92-95% состоит из облигатных анаэробов. Состав
кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни
ребенка. Главнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры являются
следующие критерии.
До и во время родов:

• генетические;
• микрофлора матери;
• микрофлора медицинского персонала;
• госпитальная микрофлора;
• медикаменты.

После рождения:

• состав грудного молока;
• состав искусственной смеси;
• про- и пребиотики пищи.

Для ребенка раннего возраста крайне главно природное вскармливание, так
как женское молоко содержит ряд веществ-пребиотиков, которые способствуют
заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных
количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка,
а неподражаемо патологические состояния желудочно-кишечного тракта, способны
вызвать тяжелые, труднокорректируемые в последующем нарушения биоценоза
кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести
нерациональная антибиотикотерапия.
Некоторые из главнейших представителей микробиоценоза кишечника и их
функции представлены в таблице.
Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом или
дисбиозом кишечника. Сообразно отраслевому стандарту, который вскоре обязан
быть принят, под дисбактериозом кишечника понимается клинико-лабораторный
синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и
характеризующийся:

• симптомами поражения кишечника;
• изменением качественного и/или количественного состава нормальной
  микрофлоры;
• транслокацией разных видов микрофлоры в несвойственные биотопы;
• избыточным ростом микрофлоры.

Однако с этой формулировкой не сообразно большинство практикующих
гастроэнтерологов, так как симптомы поражения кишечника возникают не при
дисбиозе, а при конкретном заболевании, следствием которого чаще и является
нарушение микроэкологии кишечника.
Главные причины дисбактериоза кишечника:

• позднее прикладывание к груди;
• нерациональное кормленье ребенка (неподражаемо в первые месяцы жизни);
• функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, неподражаемо связанные с синдромом
  мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др);
• антибиотикотерапия (неподражаемо в первые дни жизни ребенка);
• Особенности иммунной системы.

Дисбактериоз кишечника – всегда вторичное состояние. Первопричина его
развития – изменение внутренней среды кишки, нарушение пищеварительных
процессов, повреждающее деянье на кишечную стенку, мальабсорбция.
Дисбактериозом кишечника замыкается «патогенетический безнравственный круг»,
разорвать который необходимо как для удачного лечения главного
заболевания, так и для ликвидации его последствий. Ниже приведена
классификация дисбактериоза кишечника, предложенная в 1991 году. Однако,
исходя из положения о вторичности дисбактериоза и неимении какой-либо
специфической клинической картины, данная классификация, по воззрению творца,
имеет чисто исторический интерес.
Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза кишечника:

• бактериологический анализ (определение состава фекальной микрофлоры,
  отражающий микробный состав лишь дистальных отделов кишечника – наиболее
  доступный метод, однако недостаточно точный);
• биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности
  супернатантов фекалий;
• высоковольтный электрофорез на бумаге с целью обнаружения
  b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5-аминовалериановой и
  g-аминомасляной кислот и др.;
• ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и
  карбоновых кислот, ароматических соединений);
• газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных
  кислот – уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);
• исследование микрофлоры в биоптате худой кишки, полученном в ходе
  эндоскопического исследования, – наиболее точный метод, который, однако,
  из-за технических сложностей не может применяться достаточно широко.

К раскаянью, приходится констатировать, что традиционные клинические
представления о микрофлоре кишечника обветшали. И прежде всего из-за неполной
информация о микробиоценозе:

• из 500 видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10-15
  микробов фекалий;
• не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора;
• трудности в трактовке результатов (широкие колебания и прыткая
  изменчивость состава микробной флоры толстой кишки).

Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах:

• лечение главного заболевания;
• коррекция дисбиотических нарушений;
• коррекция осложнений.

С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с
селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных
микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а
также общее воздействие на микрофлору с целью творения таких условий в
кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов,
но благодетельствовали заселению недостающими.
Для нормализации кишечной микрофлоры используют разные группы
препаратов, в том числе пробиотики – живые микроорганизмы и вещества
микробного происхождения, оказывающие при природном способе введения
положительные эффекты на физиологические и метаболические функции.
Широкий спектр штаммов высокоимплантируемых микроорганизмов содержат
препараты примадофилус: примадофилус (Lactobacillus rhamnosus и
Lactobacillus acidophilus), примадофилус бифидус (Lactobacillus
rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium
longum), примадофилус ребяческий (Lactobacillus rhamnosus,
Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum),
примадофилус джуниор (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum).

Перспективным в отношении лечения дисбактериоза является линекс -
трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий, действующих на
всем протяжении кишечника.
Тем не менее необходимо отметить несовершенство традиционной терапии
дисбактериоза, связанное с изъянами антибактериальной терапии (подавление
микробиоценоза, рост резистентных форм), фаготерапии (тесная специфичность
фагов, прыткое появление фагорезистентных штаммов) и терапии пробиотиками
(трудность подбора и неадекватность доз препаратов целям их применения,
ограниченная возможность имплантации отдельных штаммов в уже сложившиеся
экосистемы кишечника, нестабильность их колонизации, ограниченная
антагонистическая активность используемых штаммов, тесный спектр дисбиотической
коррекции).
В этой связи в заключительнее время показана перспективность использования
пребиотиков – продуктов метаболизма нормальных микроорганизмов. К препаратам
данной группы относится хилак форте, представляющий собой стерильный
концентрат продуктов размена веществ, вырабатываемых нормальной флорой тонкого
и толстого кишечника. Хилак форте способствует возрожденью биологической
среды в кишечнике, творя условия для роста и возрождения всех видов
собственной микрофлоры, и улучшает физиологические функции и репаративные
процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Следует отметить,
что хилак форте применяется на всех этапах лечения, совместим с иными
препаратами и может использоваться в любом возрасте без ограничений.
Недавно на российском базаре появился сочетанный пребиотик
отечественного производства лактофильтрум, содержащий энтеросорбент на основе
гидролизного лигнина (продукт переработки древесины), который сорбирует в
кишечнике токсины и патогенную микрофлору, а также содержит лактулозу – сильный
стимулятор роста бифидо- и лактобактерий.
Кроме того, пребиотики добавлены в ребяческую молочную смесь «Нутрилон Омнео».
C 80-х годов значение нарушений микробиоциноза ЖКТ в патогенезе атопических
заболеваний широко дискутировалось. Общепринятой, желая и недостаточно
доказанной, до недавнего медли являлась теория о воздействии инфекционных
агентов на механизмы развития атопических заболеваний. Эта схема в общем
устраивала как лекарей, так и патофизиологов. Однако в конце ХХ века в
экономически развитых странах был зафиксирован рост числа атопических
заболеваний. Эпидемия аллергии проявилась у поколения людей, родившихся после
60-х годов. Наиболее часто эту тенденцию связывают с западным стилем жизни,
который подразумевает снижение частоты вирусных и бактериальных инфекций, что
в определенной ступени противоречило традиционным представлениям о роли
инфекции в генезе атопии. Была сформулирована так нарекаемая «гигиеническая»
догадка. Данная модель, состоятельность которой была подтверждена целым рядом
исследований, коренным образом изменила взоры на возможность использования
пробиотиков при аллергических заболеваниях. Было выдвинуто предположение, что
положительная роль инфекции в отношении сдерживания развития аллергии может
быть заменена использованием пробиотиков. В истинное время установлено
несколько путей, посредством которых пробиотики модулируют аллергическое
воспаление.

• Изменение иммуногенности аллергенов маршрутом протеолиза. Протеазы
  пробиотиков разрушают казеин коровьего молока, при этом изменяются
  иммуногенные свойства белка. Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что казеин
  усиливает продукцию IL4 и g- интерферона у детей, сенсибилизированных к
  коровьему молоку, тогда как казеин расщепленный Lactobacillus GG
  снижает продукцию IL4 и не влияет на высвобождение g-интерферона. Данная
  находка свидетельствует о способности пробиотиков к ингибированию синтеза
  IgE и активации эозинофилов.
• Снижение секреции воспалительных медиаторов в кишечнике, например после
  приема Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103), в свою очередь
  снижает уровень фактора некроза опухоли-a в кале у больных, страдающих
  атопическим дерматитом и аллергией к коровьему молоку.
• Снижение повышенной интестинальной проницаемости.
• Направление антигена к Пейеровым бляшкам, в которых интерферон
  способствует захвату антигена и в которых генерируются IgA-продуцирующие
  клетки. Возможно, лактобактерии, повышающие синтез интерферона, способствуют
  этому процессу.

Необходимо отметить, что постнатальное созревание в слизистой IgA-системы
обычно веско прытче происходит в развивающихся, нежели в индустриально
развитых странах. Возможно, это связано с недостаточной микробной стимуляцией
в заключительных. В то же время повышение системного и секреторного IgA показано
при оральном введении лактобацилл. Прием Lactobacillus casei и
Lactobacillus bulgaricus водит к снижению повышенной фагоцитарной
активности у детей с пищевой аллергией, тогда как у лиц, не страдающих
аллергией, пробиотики усиливают фагоцитарную активность. То есть пробиотики
по-различному модулируют активность фагоцитоза у аллергиков и неаллергиков. Это
значит, что иммуномодулирующий эффект пробиотиков может зависеть от
исходного иммунологического статуса больного. К раскаянью, клинических
исследований, проведенных с учетом этой позиции, нет. Как нет и контролируемых
исследований, устанавливающих дифференцированные показания к использованию тех
или и иных штаммов пробиотиков у детей с атопическими заболеваниями.
Определенные штаммы гастроинтестинальной флоры могут высвобождать
низкомолекулярные пептиды, которые модулируют иммунный ответ. Так, пробиотики
супрессируют пролиферацию лимфоцитов и продукцию цитокинов T-клетками.
На связь пищевой аллергии и нарушений интестинальной флоры в начале
1980-х годов указали российские ученые. Ясным образцом взаимосвязи
микробиоциноза кишечника и распространенности атопических заболеваний может
служить ситуация, сложившаяся в двух соседних государствах. Так, в Швеции
кишечная микрофлора у детей содержит веское количество
Clostridium sp., тогда как подобная популяция в Эстонии
отличается высоким уровнем
Lactobacillus sp. и Eubacterium sp. Возможно,
именно этими микробиотическими необыкновенностями и изъясняют низкий уровень
аллергических заболеваний в Эстонии по сопоставленью со Швецией. Более того,
исследование, проведенное в конце
90-х годов, показало, что микрофлора кишечника у детей в Эстонии схожа с
той, которая была выявлена у детей в Швеции в 60-х годах. Необходимо
подчеркнуть, что у здоровых эстонских детей выявляется более высокий уровень
лактобактерий по сопоставленью с аллергиками.
Показано снижение риска развития атопической экземы в течение
первых двух лет жизни у детей, матери которых получали пробиотики, по
сопоставленью с плацебо-группой. В грудном молоке повышалось количество
трансформирующего фактора роста b 2, владеющего противовоспалительными
свойствами. В Финляндии беременные женщины, дети которых входили в группу с
высоким риском развития атопической экземы, получали каждодневно лактобактерии
за 2-4 недели до предполагаемых родов. В опытной группе 36 детей находились на
искусственном вскармливании и получали лактобактерии per os в течение первых 6
месяцев жизни, тогда как 28 детей, находящихся на грудном вскармливании,
получали лактобактерии только пренатально. Атопическая экзема была
диагностирована в 12 месяцев у 15/64 (23%) прошедших курс лечения детей и в
плацебо-группе – у 31/68 (46%). Таким образом, можно утверждать, что

Lactobacillus GG эффективно предуведомляют ранние проявления аллергии
у детей из группы риска. При этом уровень общего и специфического IgE, а также
кожные пробы не различались у детей в опытной и плацебо-группах. То есть
снижение частоты атопической экземы вряд ли может быть объяснено на основании
соотношений, а также преобладания TH1/TH2-типов иммунного ответа.
Разговаривая о терапии атопических заболеваний пробиотиками, надобно отметить
приоритет российских исследований в этой области. Показано, что введение смеси
Propionibacteria и Lactobacillus acidophilus водит к
убавлению проявлений пищевой аллергии. Однако эти и многие иные
исследования не были контролируемыми.
В ходе первого исследования, доказавшего эффективность пробиотиков при
аллергических заболеваниях и проведенного в соответствии с «золотым
стандартом», дети раннего возраста с доказанной аллергией к коровьему молоку
насыщались сильно гидролизованной смесью или сильно гидролизованной смесью с
Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). В ином исследовании 27 детей
4,6 месяца, у которых пищевая аллергия манифестировала на фоне необыкновенно
грудного вскармливания, получали высокогидролизованную смесь или
высокогидролизованную смесь с пробиотиками Bifidobacterium lactis Bb-12
или Lactobacillus GG (ATCC 53103). После двух месяцев у детей было
отмечено веское улучшение состояния кожи, оцененное по SCORAD у детей,
получавших как Bifidobacterium lactis Bb-12, так и Lactobacillus
GG, по сопоставленью с контрольной группой.
Таким образом, достоверных клинических данных, подтверждающих эффективность
пробиотиков в профилактике и лечении атопических заболеваний у детей, явно
недостаточно. Вместе с тем экспериментальные данные и единичные клинические
исследования подтверждают необходимость проведения последующих изысканий,
которые позволили бы определить дозы, режимы назначения и показания к
использованию пробиотиков.
Литература

1. Бондаренко В. М., Учайкин В. Ф., Мурашова А. О., Абрамов Н. А.
   Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.
   
2. Дорофейчук В. Г., Лекомцева Г. А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в
   период новорожденности и его последствия // Педиатрия. 1982. № 1. С. 72-74.
3. Коршунов В. М., Иванова Н. П., Кафарская Л. И., Гладько И. А., Ефимов Б.
   А., Смеянов В. В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их
   лечение: Методические разработки. М., 1994.
4. Красноголовец В. Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.
5. Куваева И. Б., Ладодо К. С. Микроэкологические и иммунные нарушения у
   детей. М., 1991.
6. Пинегин Б. В., Мальцев В. Н., Коршунов В. М. Дисбиозы кишечника. М.,
   1984.

Классификация дисбактериоза кишечника по И. Б. Куваевой, К. С.
Ладодо (1991)
Первая ступень – латентная фаза дисбиоза, проявляется
только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры -
бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек – до 80%
общего количества. Остальные показатели подходят физиологической норме (эубиозу).
Как управляло, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как
реакция организма практически здорового человека на воздействие
неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима кормленья и др.
В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества
отдельных представителей условно-патогенной флоры.
Клинические проявления дисбактериоза в этой фазе отсутствуют.
Вторая ступень – пусковая фаза более серьезных нарушений,
характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или
сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей
активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди
которых нарастает доля лактозонегативных или цитратассимилирующих вариантов.
При этом на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза
происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев,
либо грибов рода Candida. Вегетирование в кишечнике протеев или
плазмокоагулирующих стафилококков на этой фазе развития дисбактериоза чаще
транзиторное, чем постоянное.
Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо – спорадически
жидкий стул зеленоватого цвета с досадным ароматом, со сдвигом рН в щелочную
сторону, иногда, против, задержки стула, иногда может отмечаться тошнота.
Третья ступень – фаза агрессии аэробной флоры -
характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов;
при этом размножаются (до десятков миллионов в ассоциации) золотистые
стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение
полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter и др.
Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами
моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный
разжиженный стул, часто зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение
самочувствия, дети становятся вялыми, своенравными.
Четвертая ступень – фаза ассоциативного дисбиоза -
характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с
изменением количественных соотношений главных групп микроорганизмов,
изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов.
Отличительно вегетирование энтеропатогенных серотипов E. coli,
сальмонелл, шигелл и иных возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно
размножение клостридий.
Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами
пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом
массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с
примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым ароматом.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач

Советуем почитать:

• Что такое аллергия (0)
• Чистка кишечника (0)
• ЧАСТЬ VI Основной и заключительный периоды медового очищения толстого кишечника (0)
• ЧАСТЬ V Подготовительный период "медовой" чистки толстого кишечника (0)
• ЧАСТЬ IV Новое очищение толстого кишечника (0)