Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Лихорадка: врачевать или не врачевать
Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова
Лихорадка, являющаяся одним из частых симптомов в клинической практике, помимо
диагностических трудностей в расшифровке ее природы, требует у определенной
категории пациентов ее купирования или ослабления проявлений, т.е.
симптоматического лечения. Такие ситуации могут возникать у больных при наличии
тяжелой сопутствующей патологии и риске ее декомпенсации на фоне лихорадки, а
также в случаях индивидуальной плохой переносимости высокой температуры.
Негативные последствия повышения температуры тела до фебрильных цифр сводятся
к следующим:
- тахикардия (повышение температуры на 1°С приводит к учащению ЧСС на 10-15
ударов в минуту);
- нарушения ритма, чаще экстрасистолия;
- повышение АД;
- повышенная потеря жидкости (за счет усиленного потоотделения и
гипервентиляции);
- нарушения двигательной и абсорбционной активности кишечника;
- нарушения со стороны ЦНС (общемозговая симптоматика вплоть до развития
спутанности сознания);
- активация латентной герпес-вирусной инфекции.
Указанные проявления могут оказывать неподражаемо неблагоприятное воздействие на
больных, страдающих разными сердечно-сосудистыми, неврологическими и иными
заболеваниями.
Способы купирования лихорадки можно условно разделить на немедикаментозные и
медикаментозные.
Среди немедикаментозных методов снижения температуры тела,
имеющих особое значение в педиатрической практике, используют обтирание тела
слабым раствором уксуса, влажные обертывания, теплые ванны, клизмы с водой
комнатной температуры. Не следует укутывать больных (это препятствует
теплоотдаче).
Медикаментозные способы купирования лихорадки основаны на знаниях и
понимании механизмов повышения температуры тела при разных патологических
процессах и заболеваниях. Повышение температуры тела происходит под воздействием
эндогенных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a), которые воздействуют на нейроны
переднего гипоталамуса посредством усиления синтеза простагландинов (ПГ) из
арахидоновой кислоты. Препараты, тормозящие синтез ПГ, применяют для купирования
лихорадки или ослабления ее проявлений. Среди таких медикаментозных средств в
клинической практике наиболее широко используются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП).
При принятии решения о назначении НПВП с целью купирования лихорадки врач
обязан отдавать себе отчет в том, что сходственная терапия в данной ситуации носит
необыкновенно симптоматический характер (если назначение НПВП не имеет целью
достижение противовоспалительного эффекта, например, при артритах разного
происхождения). При этом потенциальный риск развития побочных эффектов даже при
кратковременном приеме препаратов может превышать их жаропонижающий эффект.
Поэтому принятие решения о назначении жаропонижающих средств обязано быть
взвешенным с учетом конкретной клинической ситуации, знаний необыкновенностей
фармакодинамики и фармакокинетики имеющихся в распоряжении доктора препаратов.
Следует помнить о биологической целесообразности гипертермической реакции, а
также о том, что неимение повышения температуры при инфекции свидетельствует о
вероятности иммунодефицита и является неблагоприятным прогностическим фактором.
Свидетельствами к назначению жаропонижающих средств являются не столько высокие
цифры температуры тела, сколько ее плохая переносимость и риск вероятного
негативного воздействия высокой температуры на разные органы и системы у больных
с сопутствующей патологией и факторами риска.
Принятие решения о назначении жаропонижающего средства требует ответа на
следующие вопросы:
- выбор препарата;
- путь введения;
- длительность применения.
При выборе препарата среди НПВП следует учитывать жаропонижающую активность,
а также анальгетический эффект, поскольку болевые ощущения (головные боли,
миалгии, артралгии и др.) нередко сопутствуют лихорадке. В таблице 1
представлены главные характеристики наиболее часто используемых НПВП, которые
оцениваются в порядке убывания того или иного свойства.
Кроме того, при выборе НПВП необходимо учитывать безопасность препарата, в
том числе риск ульцерогенного эффекта, гепатотоксичность, цитопеническое
деянье, нефротоксичность, возможность взаимодействия с иными медикаментами,
фармакокинетику препарата (длительность полувыведения, связь с белками,
биодоступность и др.).
Путь введения НПВП обязан обеспечивать оптимальную терапевтическую
концентрацию препарата в крови, минимизировать риск побочных эффектов со стороны
ЖКТ, быть удобным для применения и комфортным для пациента. С целью
жаропонижающего эффекта используется прием препаратов внутрь, внутримышечные
инъекции, внутривенные вливания и введение ректальных суппозиториев.
Пероральный прием НПВП является наиболее распространенным, но влечет за собой
величайший риск побочных эффектов со стороны ЖКТ (до 15%) [2]. Это зависит от
продолжительности печеночной рециркуляции, определяющей длительность контакта со
слизистой ЖКТ, что и приводит к гастроэнтерологической токсичности НПВП. С
учетом этого при выборе перорального пути назначения НПВП предпочтение следует
отдавать препаратам с кратким периодом полувыведения, прытким всасыванием и
прыткой элиминацией (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак). Прыткая абсорбция
способствует быстрому наступлению жаропонижающего эффекта, а краткий период
полувыведения снижает риск аккумуляции НПВП.
Внутримышечное (или внутривенное) введение НПВП с целью купирования или
ослабления лихорадки широко практикуется лекарями из-за более прыткого достижения
жаропонижающего эффекта, а также в расчете на меньший риск
гастроэнтерологической токсичности. Следует отметить, что разные побочные
эффекты НПВП, в том числе и со стороны желудка, обусловлены не местным
воздействием препарата, а ингибицией ЦОГ-1 самостоятельно от способов введения их
больному. Вместе с тем при внутримышечном введении часто назначаемого
диклофенака вероятно развитие мышечных некрозов в местах инъекций, а при
долгом внутримышечном введении увеличивается риск происхождения инфильтратов
и абсцессов мягких тканей. Кроме того, применение инъекционных форм является
экономически более затратным.
Лечебные формы НПВП в виде ректальных суппозиториев имеют целый ряд
превосходств при применении их в качестве жаропонижающих средств:
- абсорбция лечебного препарата через кровеносную и лимфатическую
систему;
- неимение воздействия пищи и иных медикаментов на биодоступность НПВП;
- убавление риска побочных эффектов со стороны ЖКТ, неподражаемо при патологии
желудка, 12-перстной кишки;
- высокая биодоступность, сравнимая с таковой при внутримышечном введении.
Наличие в прямой кишке густой сети кровеносных и лимфатических сосудов
способствует превосходной всасываемости с поверхности ее слизистой разных
лечебных веществ, которые через нижние геморроидальные вены попадают
непосредственно в системный кровоток, избегая печень. При ректальном введении
лечебных препаратов удается избежать сердящего деянья на слизистую
желудка. Для НПВП это имеет главное значение, поскольку большинство из них
являются слабыми органическими кислотами, оказывающими наряду с системным
воздействием на ЦОГ-1 локальный повреждающий эффект на желудок.
Время достижения максимальной концентрации НПВП при ректальном введении
меньше по сопоставлению с пероральным приемом и приближается к таковой при
внутримышечных инъекциях. Так, максимальная концентрация в крови при приеме
внутрь 50 мг диклофенака достигается через 2-3 часа, в то время как при
ректальном введении препарата – 30 минут [2].
Среди разных НПВП с целью жаропонижающего деянья используются ректальные
суппозитории диклофенка, кетопрофена, индометацина, напроксена.
Ректальные суппозитории Цефекон Н представляют комбинацию
напроксена, салициламида и кофеина. Сходственное сочетание обеспечивает достаточно
выраженный жаропонижающий эффект и высокую анальгетическую активность. Входящий
в состав суппозиториев Цефекона Н кофеин в дозе 50 мг веско усиливает
анальгетическое и жаропонижающее деянье салицилатов и иных НПВП, что, как
полагают, связано с улучшением их биодоступности [3]. Низкая доза напроксена
(75 мг) в суппозитории Цефекон Н компенсируется наличием в препарате иного
НПВП – салициламида (0,6 г). Более долгий период полувыведения напроксена
(12-15 часов) по сопоставлению с салициламидом (5-6 часов) обеспечивает достаточно
продолжительный жаропонижающий и анальгетический эффект Цефекона Н.
Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется основным
образом клинической ситуацией. В большинстве случаев, например, при ОРВИ,
инфекциях ЛОР-органов длительность назначения НПВП для купирования лихорадки не
превышает нескольких дней. В то же время у больных с разными бактериальными
инфекциями при сохраняющейся лихорадке на фоне неэффективной антибактериальной
терапии может сохраняться потребность в назначении НПВП. Особое место занимают
так нарекаемые лихорадки мрачного генеза, причина которых нередко остается
нерасшифрованной в течение долгого медли, а сохраняющаяся лихорадка
требует более продолжительного использования НПВП. В сходственных ситуациях особое
значение приобретает эффективность жаропонижающего деянья, удобство применения
и основное – безопасность используемого препарата. Продолжительность постоянного
использования Цефекона Н, как и всех сочетанных анальгетиков, содержащих
кофеин, не обязана превышать 6 дней. Необходимость более долгого применения
обязано определяться клинической ситуацией (переносимость препарата, риск
развития побочных эффектов, наличие и тяжесть сердечно-сосудистой,
психоневрологической патологии и др.).
На рисунке 1 представлен алгоритм принятия решений при назначении НПВП в
качестве жаропонижающих средств.
Рис. 1. Алгоритм принятия решений при назначении НПВП у
больных с лихорадкой
Таким образом, ректальные суппозитории Цефекон Н могут считаться оптимальным
средством купирования лихорадки в разных клинических ситуациях, дозволяя
уменьшить риск побочных явлений со стороны ЖКТ и обеспечить поступление полной
дозы самостоятельно от приема пищи и сопутствующей терапии (антациды). Препарат
обеспечивает выраженный и скоро наступающий жаропонижающий эффект [4], хорошо
переносится, удобен в применении.
Литература:
1. Перспективы и превосходства суппозиториев с диклофенаком: дикловит. РМЖ,
2002, т.10, №22, с.1006-1008
2. Горячев Д.В. Возможности использования ректальных суппозиториев с НПВП.
РМЖ 2003, т.11, №7, 387-389
3. НПВП: роль ректальных суппозиториев. РМЖ, 2002, т.10, №21, 982-986
4. Михеев С.М. Превосходства и перспективы применения суппозиториев
нестероидных противовоспалительных препаратов. РМЖ, 2001, т.9, №23, 1051-1053
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.