Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора в лечении
кислотозависимых заболеваний
Самсонов А.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет
Представлен современный взгляд на кислотозависимую патологию пищеварительного
тракта: язвенную хворь, гастропатию на фоне приема нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС-гастропатию), функциональную диспепсию,
гастроэзофагеальную рефлюксную хворь (ГЭРБ). Подчеркивается, что
патологический кислотный фактор не утрачивает своей актуальности при язвенной
хвори, является основным фактором патогенеза ГЭРБ, эрозивно-язвенных изменений
слизистой оболочки желудка при НПВС-гастропатиях, клинических проявлений
функциональной диспепсии. Рассматриваются главные ингибиторы протонной помпы,
даются характеристики целебных средств, приводятся показания и рекомендации
по их применению при различных кислотозависимых заболеваниях.
Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, связанные с
патологическим воздействием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), носят название
кислотозависимых. К ним относятся в первую очередь язвенная хворь (ЯБ) желудка
и ДПК, гастроэзофагеальная рефлюксная хворь (ГЭРБ). По материалам иностранных и
отечественных статистических исследований ЯБ страдает практически каждый десятый
обитатель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди
взрослого народонаселенья сочиняет около 40% [1,2].
Этиопатогенез главных кислотозависимых заболеваний
желудочно-кишечного тракта
ЯБ – заболевание многофакторного генеза, однако в истиннее время в
зтиопатогенезе хвори, неподражаемо при ее дуоденальной форме, водящее значение
придается инфекционному агенту Helicobacter pybri (H. pylori).
Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о
том, что практически 100% язв, локализованных в ДПК, и более 80% язв желудочной
локализации связаны с персистированием H. pylori [3]. Сегодня H. pylori считают
главнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита
(тип В), дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы (Mucosa-Associated Lymphoid
Tissue) и рака желудка.
По воззрению Аруина Л.И. [4], основным фактором при хеликобактерной инфекции,
приводящим к поражению ДПК (язвенный дефект, дуоденит) или желудка (фундальный
гастрит, раковый процесс), являются генетические необыкновенности макроорганизма, в
т. ч. определяющие уровень секреции соляной кислоты (НСl) в желудке. Если
уровень секреции НСl низкий, H. pylori может колонизировать любой отдел желудка.
При сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может
паразитировать данный микроорганизм, являются антральный отдел желудка и участки
желудочной метаплазии в ДПК. Знаменито также, что H. pylori способен вызывать
гиперсекрецию НСl, которая нормализуется после адекватной эрадикационной
терапии. Одним из механизмов, приводящим к гиперсекреции НСl, является
опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток с последующей гипергастринемией
и убавленьем плотности D-клеток. Основным патогенетическим моментом является
увеличение плотности энтерохромаффинных клеток, вероятно вызванное долгой
гипергастринемией. При этом увеличивается продукция гистамина, что водит к
стойкой гиперхлоргидрии.
Кроме того, H. pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочкой
проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого
содержимого в дуоденальном просвете, что еще больше усиливает пептическое
повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии.
Колонизация H. pylori участков желудочной метаплазии в ДПК водит к повреждению
слизистой оболочки и ее воспалению, а язвообразование происходит в связи с
нарастающим ослаблением защитных свойств слизистой оболочки в отношении
кислотно-пептического воздействия.
В заключительные годы наблюдается увеличение распространенности эрозивно-язвенного
поражения желудка и ДПК, возникающего на фоне приема нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС), НПВС-гастропатии. Гастродуоденальные язвы
возникают у 20-25 % больных, долго принимающих НПВС, а эрозии слизистой
оболочки желудка и ДПК более чем у 50 %. Причиной эндокринных симптоматических
язв ДПК при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреозе, сахарном
диабете также является гиперпродукция НСl.
ГЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое возникает в
результате регулярного заброса агрессивного (желудочного и/или дуоденального)
содержимого в пищевод. Это приводит к развитию отличительных клинических симптомов
(чаще всего изжоги), повреждению слизистой оболочки пищевода (эндоскопически
позитивная форма) или эндоскопически негативному варианту хвори без видимых
признаков поражения пищевода.
Основным в патогенезе ГЭРБ, как и при ЯБ, является нарушение баланса между
факторами агрессии и охраны слизистой оболочки органа в сторону первых. К
факторам агрессии относят: НСl, пепсин, лизолецитин и желчные кислоты.
Среди факторов охраны слизистой оболочки пищевода выделяют:
- антирефлюксную барьерную функцию гастроэзофагеального соединения и нижнего
пищеводного сфинктера; - адекватное эзофагеальное очищение (клиренс пищевода);
- резистентность слизистой оболочки пищевода;
- адекватную моторную активность желудка и ДПК.
Водящим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в 93% случаев является
избыточное закисление пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%)
[5]. Особое значение в патогенезе ГЭРБ, неподражаемо ее тяжелых, осложненных форм,
имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс [6].
Функциональная неязвенная диспепсия (ФНД), в частности ее язвенно-сходственный
вариант (синдром эпигастральной боли по Римским критериям III), также является
кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Под ФНД разумеют
патологическое состояние, проявляющееся рецидивирующей болью и/или дискомфортом
(тяжесть, переполнение, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и др.) в верхних
отделах живота при неименьи каких-либо признаков органического поражения
желудка и ДПК [7]. В качестве вероятных причин и механизмов, способствующих
развитию ФНД, разглядывают ряд факторов, среди которых патологический кислотный
фактор, вероятно, играет решающую роль [8].
Принципы лечения кислотозависимых заболеваний
Базовыми лечебными средствами для лечения кислотозависимых заболеваний
ЖКТ являются антисекреторные средства, дозволяющие убавлять
кислотно-пептическую агрессию желудочного содержимого. Процесс секреции НСl
париетальными (обкладочными) клетками желудка регулируется многими факторами. Он
основан на трансмембранном переносе протонов и исполняется специфическим
протонным насосом Н+/К+зависимой АТФазой. При активизации
париетальных клеток (после приема пищи) молекулы Н+/К+-АТФазы
встраиваются в мембрану секреторных канальцев и за счет энергии АТФ переносят
ионы Н+ из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы К+
из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля
париетальной клетки хлорид-ионов. Таким образом, в секреторных канальцах
обкладочной клетки образуется НСl, поступающая далее в просвет главных желез и
полость желудка.
Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под
воздействием вегетативной сердитой системы, узко связана с G-клетками,
продуцирующими гастрин, и D-клетками, синтезирующими соматостатин. Стимуляция
рецепторов париетальной клетки (М3 ацетилхолином, Н2
гистамином, G гастрином) с поддержкою группы вторичных сигнальных молекул
активизирует работу протонных помп. Рецепторы для соматостатина,
простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе
ингибировании кислотной продукции.
Сегодня в арсенале доктора имеются эффективные средства медикаментозного
контроля желудочного кислотообразования ингибиторы протонной помпы (ИПП),
дозволяющие поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение суток и
владеющие минимумом побочных эффектов. ИПП являются заключительной генерацией
антисекреторных средств, действующих непосредственно на протонную помпу
париетальной клетки, необратимо ингибируя ее активность и обеспечивая выраженный
антисекреторный эффект самостоятельно от природы кислотостимулирующего фактора.
По своей химической структуре ИПП относятся к классу бензимидазолов,
отличающихся друг от друга радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах.
Существует несколько препаратов этой группы: омепразол; лансопразол; пантопразол;
рабепразол и эзомепразол. Необыкновенностью всех ИПП является то, что активная форма
этих соединений сульфенамид, являясь катионом, не проходит через клеточные
мембраны, остается внутри канальцев и не оказывает побочных эффектов. Скорость
активации и эффективность применения ингибиторов Н+/К+-АТФазы
зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рК) для каждого препарата.
Оптимальным для всех видов ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0.
ИПП самые сильные на теперешний день блокаторы желудочной секреции. Они
угнетают выработку НСl на 100 %, причем ввиду необратимости взаимодействия с
ферментами эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторное
деяние ингибиторов Н+/К+-АТФазы определяется количеством
ингибитора, накопившегося в канальцах париетальной клетки, и периодом полужизни
протонного насоса. Для того чтобы клетка снова начала продуцировать НСl,
необходимо опять синтезировать протонные помпы, свободные от связи с
ингибитором. Продолжительность эффекта блокирования обусловлена скоростью
обновления протонных помп. Обычно половина помп обновляется у человека за 30-48
часов.
Таким образом, ИПП обеспечивают активное, сильное и долгое подавление
кислотной продукции. Длительность деянья различных ИПП при использовании
одинаковых доз у пациентов с уровнем интрагастральной рН менее 2,0 практически
одинакова. Повышение дозы ИПП приводит к увеличению его концентрации и усилению
антисекреторного эффекта. Следует отметить несоответствие временных
характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная
активность лечебного вещества отмечается тогда, когда его уже нет в плазме.
ИПП присущ феномен функциональной кумуляции (в силу необратимости ингибирования
протонной помпы идет накопление эффекта, а не препарата). После отмены ИПП
возрожденье продукции НСl происходит на 4-5-й день в результате ресинтеза
помп. Главно отметить неименье феномена "рикошета" после отмены целебных
средств этой группы.
Поскольку для образования действующей формы ИПП необходима кислая среда,
оптимальная эффективность достигается при приеме препаратов за 30 минут до еды,
чтобы ко медли максимальной активизации всех помп в париетальных клетках
(после приема пищи) ингибитор уже присутствовал в крови. Метаболизм ИПП
происходит в печени при участии двух изоформ цитохрома Р450 CYP2C19 и CYP3A4,
которые обеспечивают окисление СН3-группы пиримидинового цикла, атома
серы молекулы омепразола и его аналогов до гидроксисульфонов. Метаболиты
выводятся из организма основным образом почками и в меньшей ступени кишечником.
ИПП, неподражаемо препараты заключительных поколений, селективно связываются с двумя
молекулами цистеина протонного канала и оказывают более сильное воздействие на Н+/К+-АТФазу,
почти не влияя на цитохром Р450 и не взаимодействуя с иными лечебными
средствами, что дозволяет использовать их в различных терапевтических
комбинациях.
Применение современных ИПП редко сопровождается побочными эффектами. Вместе с
тем в ответ на прием большинства данных средств при долгом их применении
развивается умеренная гипергастринемия с некоторым увеличением количества
энтерохромаффиноподобных (ECL)-клеток, что обусловлено реакцией G-клеток
слизистой оболочки желудка и ДПК в ответ на повышение рН в антральном отделе
желудка.
Однако имеющийся опыт постоянного применения омепразола в течение 10 и более
лет у больных ГЭРБ показал, что никаких означаемых изменений слизистой оболочки
желудка за этот период медли не развивается. При долгом постоянном (в
течение 3,5 лет) приеме лансопразол а в высоких порциях наблюдалась подобная
картина. В начале лечения содержание гастрина в сыворотке крови достоверно
повышалось, достигая плато ко второму месяцу терапии, а через месяц после
завершения курса лечения уровень гастрина возвращался к нормальному значению.
При изучении парных биопсий слизистой оболочки желудка только у 1,2 % больных,
получавших лансопразол, зафиксировано увеличение числа ECL-клеток, но ни у
одного из них не было выявлено формирования узелковой гиперплазии или карциноида.
Вместе с тем в ином исследовании постоянный прием лансопразола в течение 5
лет приводил к увеличению плотности аргирофильных клеток в фундальном отделе
желудка. Основным фактором риска творцы сочли Н. pylori и связанный с ним
атрофический гастрит [9]. У веского числа больных, получавших лечение
лансопразолом на протяжении 3 месяцев, возникала обратимая после отмены
препарата гипертрофия париетальных клеток. Изучение парных биопсий из различных
отделов желудка показало, что атрофический гастрит в теле желудка на фоне
долгого лечения лансопразолом развился у 1 % пациентов, инфицированных Н.
pylori. Справедливости ради следует отметить, что до лечения лансопразолом
атрофический гастрит в этой группе имелся у 6,3 % больных и все они были
инфицированы Н. pylori [9]. Частота кишечной метаплазии на фоне лечения
лансопразолом не отличалась от таковой в группе пациентов, получавших плацебо.
Сходные результаты получены при применении пантопразола, рабепразола и
эзомепразола.
Таким образом, долгое применение ИПП не оказывает клинически означаемого
воздействия на структуру слизистой оболочки желудка и, по заключению Комитета по
лечебным препаратам в гастроэнтерологии FDA (Food and Drag Administration,
США), "…нет достоверного увеличения риска развития атрофического гастрита,
кишечной метаплазии или аденокарциномы желудка при долгом применении ИПП".
Характеристика главных ИПП
Одним из наиболее выученных и широкоприменяемых в истиннее время ИПП
является омепразол. Эффективность лечения омепразолом кислотозависимой патологии
ЖКТ подтверждена результатами многочисленных рандомизированных исследований с
участием более 50 тыс. пациентов с разными заболеваниями. Омепразол сменил
ранитидин (блокатор Н2-рецепторов гистамина) в качестве "золотого
стандарта" лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ. При сопоставленьи эффективности
их терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина и омепразолом выявлено
явное превосходство ИПП в скорости купирования клинических симптомов и явлений
воспаления, заживления недостатков слизистой оболочки (даже у больных с гастриномой).
Одновременно омепразол веско усиливал антихеликобактерный эффект
антибактериальных средств, входящих в эрадикационные схемы лечения.
Биодоступность омепразола сочиняет 40-60 %, связывание с белками плазмы 95 %,
максимальная концентрация омепразола в плазме достигается через 1-3 часа после
приема, а период полужизни равен 0,7 часа. В стандартных схемах лечения ЯБ ДПК
омепразол назначают по 40 мг/сут в два приема (утро и вечер). При использовании
данной дозы препарата в течение четырех недель частота рубцевания язвенного
недостатка луковицы ДПК сочиняет около 97 %, а язвы желудка 80-83 %.
Повышению ценовой доступности омепразола широкому кругу
гастроэнтерологических больных, безусловно, способствует появление его
существенно более дешевых генерических препаратов, таких как, например,
Гастрозол. В фармакокинетическом исследовании была продемонстрирована
биоэквивалентность Гастрозола оригинальному омепразолу. В ряде клинических
исследований показана высокая терапевтическая эффективность Гастрозола при
кислотозависимых заболеваниях.
Лансопразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиридиновом и
имидазольном кольцах, что обусловливает более прыткое наступление
антисекреторного эффекта и обратимость его связывания с Н+/К+-АТФазой.
В ряде исследований показано, что в сопоставленьи с блокаторами Н2-рецепторов
гистамина лансопразол сходственно омепразолу достоверно эффективнее подавляет
желудочную секрецию. Биодоступность лансопразола сочиняет 81-91 %
(максимальная среди всех ИПП), связывание с белками плазмы 97 %, максимальная
концентрация лансопразола в плазме достигается через 1,5-2,2 часа после приема,
а период полужизни равен 1 часу.
Результаты контролируемых перекрестных сравнительных исследований
антисекреторной активности различных ИПП в стандартных порциях к 5-му дню приема
свидетельствуют, что лансопразол удерживал рН в желудке выше 4,0 в течение 11,5
часа, опережая по этому показателю пантопразол (10 часов) и лишь немножко уступая
омепразолу и рабепразолу (12 часов) [10]. Использование лансопразола два раза в
сутки оказывает более выраженный антисекреторный эффект, чем его однократный
прием. Чтобы не снижать биодоступность препарата, его следует принимать взыскательно
за 30 минут до еды и не сочетать с антацидами. После приема 30 мг лансопразола
его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5-2,2 часа и
увеличивается пропорционально принятой дозе. Рекомендуемые дозы лансопразола
сочиняют 15, 30 и 60 мг в сутки. По данным MEDLINE, при ЯБ ДПК целительная
суточная доза сочиняет 30 мг. Рубцевание язвы при лечении лансопразолом в
течение месяца достигается в 95 % случаев.
Биодоступность пантопразола одинакова 77 %, связывание с белками плазмы 98 %, а
максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 2-4 часа после
приема. По данным ряда исследований, для пантопразола отличительна выраженная
индивидуальная вариабельность антисекреторного эффекта. Так, после приема
препарата в течение 5 дней уровень рН колебался в пределах от 2,3 до 4,3. В
сопоставленьи с блокаторами Н2-рецепторов гистамина пантопразол
достоверно эффективнее подавлял желудочную секрецию. Прием пищи, а также пути
введения препарата (пероральный или внутривенный) не оказывают воздействия на его
фармакокинетику. При лечении ЯБ пантопразол рекомендуется использовать в дозе 40
мг/сут, причем более эффективное подавление желудочной секреции происходит при
приеме препарата утром. При использовании дозы 20 мг/сут отмечается выраженная
вариабельность антисекреторного эффекта. По данным многоцентровых двойных слепых
исследований, частота рубцевания язв ДПК при приеме 40 мг пантопразола в течение
четырех недель составила от 92 до 97 %. Применение пантопразола вероятно с целью
долгой поддерживающей терапии ЯБ. По данным Heinze H., Preinfalk J. и соавт.
(2003) [11], использование пантопразола для лечения больных ЯБ в течение 10 и
более лет не сопровождалось рецидивами заболевания и существенными побочными
эффектами.
Рабепразол также отличается от омепразола структурой радикалов на пиридиновом
и имидазольном кольцах. Необыкновенность его химического строения обеспечивает более
прыткое ингибирование протонной помпы благодаря способности активироваться в
достаточно широком диапазоне рН. Кроме того, часть рабепразола метаболизируется
неферментным маршрутом. Биодоступность рабепразола сочиняет 51,8 % (не изменяется
после повторного приема препарата), связывание с белками плазмы 96,3 %,
максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 3-4 часа после
приема, а период полужизни сочиняет 1 час. Подавление желудочной секреции при
применении этого препарата является дозозависимым. Так, при использовании
рабепразола в дозе 20 мг/сут уровень рН на седьмой день приема составил 4,2 (до
лечения 1,86, в первый день приема 3,7), а в дозе 40 мг/сут 4,7 (до лечения 2,0,
в первый день приема 4,4). По результатам ряда исследований прием пищи
достоверно влияет на фармакокинетику препарата. Частота рубцевания язв ДПК при
приеме рабепразола в дозе 40 мг/сут через четыре недели лечения достигает 91%.
Эзомепразол в отличие от омепразола содержит не смесь изомеров, а только
S-изомер, поэтому в меньшей ступени подвергается гидроксилированию в печени при
участии цитохрома Р450 и имеет меньший системный клиренс, чем ИПП, содержащие в
своей структуре и R-изомеры (омепразол). Убавленье системного клиренса
сопровождается увеличением площади под кривой "концентрация-время" и более
высокой биодоступностью, благодаря чему большее количество ИПП достигает
протонных помп париетальных клеток желудка, что способствует лучшему контролю
над кислотной продукцией. Эзомепразол в дозе 40 мг/сут способен удерживать рН в
желудке выше 4 в течение 14 из 24 часов.
Что же дотрагивается перспектив развития антисекреторной терапии, то в ближайшем
будущем на фармацевтическом базаре появятся новые ИПП, превосходящие по
эффективности и безопасности имеющиеся лечебные средства. К таким
препаратам относится тенатопразол, проходящий в истиннее время клинические
испытания.
Вместе с тем, как бы ни была эффективна терапия ЯБ современными
антисекреторными средствами, их отмена рано или поздно непременно приведет к
рецидиву заболевания, что требует практически постоянного приема этих
препаратов. Именно это было главный проблемой терапии больных ЯБ до открытия Н.
pylori как основного этиопатогенетического фактора ЯБ, существенно изменившего
терапевтическую тактику при данном заболевании.
Применение ИПП в комплексном лечении кислотозависимых
заболеваний
Революция, произошедшая после открытия Н. pylori в понимании этиопатогенеза
ЯБ и иных хеликобактерассоциированных кислотозависимых заболеваний ЖКТ,
коренным образом изменила сложившиеся подходы к их лечению, выведя на первый
план антибиотикотерапию. При этом антисекреторные средства остаются базисным
компонентом комплексной эрадикационной (направленной на уничтожение Н. pylori)
терапии, т. к. ИПП, в веской мере снижая кислотность желудка, существенно
убавляют количество Н. pylori, находящихся в стационарной фазе, и увеличивают
долю делящихся микроорганизмов, делая их уязвимыми для антибиотиков. Кроме того,
применение ИПП в адекватных порциях препятствует преждевременной деградации
антибиотиков в желудке при низких значениях рН. Омепразол в составе первой линии
антихеликобактерной терапии назначают в дозе 20 мг 2 раза в сутки; лансопразол
30 мг 2 раза в сутки; рабепразол 20 мг 2 раза в сутки; эзомепразол 20 мг 2 раза
в сутки. Достоверных различий в эффективности применения различных ИПП в составе
антихеликобактерной терапии не обнаружено.
В ряде случаев ИПП применяют как поддерживающую терапию или терапию запаса,
когда проведение эрадикации Н. pylori по ряду причин невероятно.
Для лечения и профилактики НПВС-гастропатий препаратами выбора также являются
ИПП в стандартных порциях при двукратном приеме в течение суток. Эффект от их
применения намного превосходит таковой от использования прочих антисекреторных и
гастропротективных средств.
Наличие язвенно-сходственной формы функциональной диспепсии является свидетельством к
назначению антисекреторных средств. Обычно хороший эффект дает комбинация
невсасывающихся антацидов (Алмагель, Маалокс и др.) и ИПП.
В соответствии с решениями Нью-Хэйвенского согласительного совещания (1997),
посвященного оптимизации лечения больных ГЭРБ, и рекомендациями Российской
гастроэнтерологической ассоциации, ИПП на теперешний день являются препаратами
выбора при лечении этого заболевания. Они обязаны назначаться в виде монотерапии
при всех вариантах ГЭРБ: неэрозивных формах, эрозивном эзофагите и пищеводе
Барретта. Главный курс лечения ГЭРБ с поддержкою ИПП сочиняет 8 недель, курс
поддерживающей терапии 6-12 месяцев. При неэрозивной форме ГЭРБ назначают
омепразол в дозе 20 мг/сут или лансопразол 30 мг/сут. Рабепразол рекомендуется
применять однократно до завтрака в дозе 10 мг, при неэффективности время приема
следует выбирать по данным суточной рН-метрии.
При эрозивной форме ГЭРБ омепразол назначается в суточной дозе 40 мг (в два
приема), рабепразол 20 мг однократно до завтрака (при неэффективности время
приема следует выбирать по данным суточной рН-метрии). Поданным мета-анализа,
эффективность различных ИПП (лансопразол, омепразол, рабепразол, пантопразол и
эзомепразол) с точки зрения скорости купирования клинической симптоматики к 4-му
дню терапии и заживления эзофагита к 8-й неделе лечения была очень недалёкой [12].
Вероятен прием препаратов "по требованию", т. е. только при происхожденьи
симптомов (изжоги).
С момента публикации рекомендаций I Маастрихтского консенсуса (1996),
подтвержденных Маастрихтом III (2005), по лечению пациентов с
хеликобактерассоциированной патологией предполагаемый долгий прием ИПП
больными ГЭРБ является свидетельством к проведению эрадикационной терапии у
хеликобактер-позитивных лиц. Это объясняется прогрессированием хеликобактерного
гастрита, нарушением обновления клеток слизистой оболочки желудка в результате
миграции Н. pylori из антрального в фундальный отдел желудка и колонизацией
заключительного при стабильно высоких значениях рН на фоне долгого приема ИПП. В
последующем появилось великое количество извещений, свидетельствующих о
возрастании частоты симптомов ГЭРБ после удачной эрадикационной терапии.
Теоретически риск развития ГЭРБ de novo может быть более высоким у обитателей
Азии, где колонизация наиболее агрессивными CagA-позитивными штаммами Н. pylori
и фундальный фенотип гастрита встречаются веско чаще, чем в странах
Западной Европы. Тем не менее исследование, проведенное в Японии, показало, что
даже у японцев после эрадикации Н. pylori симптомы ГЭРБ не являются долго
персистирующими у большинства пациентов [13]. В частности, среди 45 больных с
развившимся после эрадикации Н. pylori эзофагитом долгое применение
блокаторов желудочной секреции потребовалось только 8 пациентам, а у 79 %
больных эзофагит самостоятельно редуцировался без какого-либо лечения в сроки от
3 до 5 лет.
Заключение
В целом при лечении кислотозависимых заболеваний ИПП имеют ряд превосходств
перед прочими антисекреторными средствами, в первую очередь блокаторами Н2-рецепторов
гистамина, что обусловлено их более сильным, прытким, продолжительным и
достаточно предсказуемым антисекреторным деяньем. При этом для достижения
антисекреторного эффекта обычно требуется маленькая доза препарата.
Лечебные средства данной группы практически не имеют побочных эффектов, что
делает вероятным их продолжительное применение в качестве поддерживающей
терапии. Долгий прием ИПП сопровождается низким риском развития
диспепсических расстройств и лечебного взаимодействия. Однако при наличии
инфекции Н. pylori долгое применение ИПП может способствовать
прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка, что требует назначения
эрадикационной терапии.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.,
2001.
2. Лапина Т.П. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н.
pylori-ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии,
гепатологии. 2001. № 1. С. 21-26.
3. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в
гастроэнтерологии. М., 1999. 255 с.
4. Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Н. pylori рак желудка возникает у двоих.
Кто они? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1. С.
12-18.
5. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная хворь. Руководство для лекарей.
М., 2000.
6. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для
терапии кислотозависимых заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. 2004. № 3. С. 32-40.
7. Talley TJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal
disoders Rome II: Amultinational consensus Document on functional
gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45(Suppl. 11Ш7-42.
8. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и
лечении синдрома функциональной диспепсии // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. № 1. С. 19-25.
9. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при долгом
применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 13(1). С. 26-32.
10. Mearin F, Ponce J. Potent acid inhibition: summary of the evidence and
clinical application. Drugs 2005;65(Suppl. 1);113-26.
11. Heinze H, Preinfalk J, Athmann C, et al. Clinical efficacy and safety of
pantoprasole in severe acid-peptic disease during up to 10 years maintenanse
treatment. Gut 2003;52(Suppl. VI):A63
12. Varil N, Fennerty M. Systematic review: direct comparative trialsof the
efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-oesophageal
reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1301-07.
13. Leodolter A, Wotle K, Peitz U, etal. Helicobacter pylori genotypes arid
expression of gastritis in erosive gastro-oesophageal reflux disease. Scand J
Gastroenterol 2003;38:498-502.
Фарматека. 2007. № 6. с. 10-15.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru