Навигация > Главная > Терапия > Инфекционная диарея в практике врача-терапевта

Инфекционная диарея в практике врача-терапевта

Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Инфекционная диарея в практике доктора-терапевта


Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, профессор А.А. Шептулин

ММА им. И.М. Сеченова

Russky Meditsinsky JournalДиарея инфекционной природы принадлежит в истинное время к числу наиболее
распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после
острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах
Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше 5 лет
регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более
чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу [1].
Возбудителями инфекционной диареи могут быть разные агенты, способные
определять своеобразие клинической картины заболевания, необыкновенности диагностики
и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что
диагностику и лечение инфекционной диареи нередко исполняют не инфекционисты,
а лекари общего профиля [2].

Бактериальная диарея

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в истинное время
произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи,
вызванной обыкновенными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число
случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и
кампилобактерной инфекцией [3].
Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку
энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким
образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции,
вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами
кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные
клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием
воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной
энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Клиническая картина

Инкубационный период при бактериальной диарее может продолжаться от нескольких
часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе).
Водящими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула
служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться
некоторые необыкновенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим
фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может
подсказывать острый аппендицит, а хирург, осмелившийся в этой ситуации на операцию,
обретает неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального
лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы
и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с
происхожденьем пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная
диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7),
способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося
острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической
пурпурой.

Диагностика

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического
анализа крови
(выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и
ректороманоскопии
(картина острого проктосигмоидита при шигеллезной
инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее
развития. Посев кала с его последующим микробиологическим
исследованием дает положительный результат примерно у 4060% больных с острой
диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале [4]. При
отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы
диагностики
. Так, применение иммуноферментных методов дозволяет
обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных
штаммов кишечной палочки можно выявить с подмогою полимеразной цепной реакции и
латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни хвори при
использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Лечение

Борьба с обезвоживанием
Лечение острой инфекционной диареи обязано включать в себя в первую очередь (неподражаемо
у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания
регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай,
минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой
регидратационный раствор приготовляется следующим образом: в 1 стакан апельсинового
сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) прибавляют 1/2 чайной ложки поваренной
соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия),
после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [5].
При более выраженном обезвоживании показаны специальные
регидратационные растворы
, имеющие электролитный состав, рекомендованный
ВОЗ (Na+ 90 ммоль/л, К+ 20 ммоль/л, CI- 80
ммоль/л, НСО-3 30 ммоль/л, глюкоза 110 ммоль/л). В
педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют
препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида,
2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения
содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный
раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при утрате 57,5% массы тела
объем вводимой жидкости сочиняет 4050 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до
150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для
взрослых больных обязан быть не менее 23 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря
более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к
внутривенному введению воды и растворов электролитов
. Больным с острой
инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 23 дня с включением в
нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный
крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых
растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении
бактериальной диареи, в истинное время назначаются дифференцированно, с учетом
вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие
формы инфекционной диареи кончаются самоизлечением в течение 5 дней на фоне
регидратационной терапии [5].

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны,

поскольку они не убавляют длительность хвори и удлиняют период выделения
возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание
протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией
и поражением иных органов. Препаратами выбора при этом являются
ампициллин
(в дозе 46 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г
3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации
альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и
800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 12 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует
убавлению длительности лихорадки и укорочению периода носительства
микроорганизмов.
Препаратом выбора является ко-тримоксазол,
назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом вероятной
устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также
налидиксовую кислоту
(по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин
(по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в
день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении
чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода
лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день
внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют
существенной роли,
поскольку клинические проявления этого заболевания
часто полностью утихают в таких случаях еще до выявления возбудителя.
Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания,
выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Главным препаратом для лечения
кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1
г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 57 дней. Эффективны также
тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее
по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии
применяют гентамицин (в дозе 45 мг на 1 кг массы тела),
цефтриаксон
(1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе
антибактериальное лечение проводится только в тяжелых
случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать
гентамицин
(5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или
хлорамфеникол
(50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или
перорально). Продолжительность лечения обязана сочинять не менее 2 нед.
Применение антибиотиков при холере способствует прыткому
исчезновению холерного вибриона из фекалий и убавлению длительности диареи.
Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в
течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг
на 1 кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней),
хлорамфеникол
(500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и
ко-тримоксазол
(960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).
Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной
диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не
показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют
продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой
лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в
кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический
мегаколон).
Вирусная диарея
Среди разных вариантов вирусной диареи величайшее клиническое значение
имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма
инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено-
и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание
частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами,
а нередко (при ротавирусной диарее) и с поражением верхних дыхательных путей.
Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с подмогою электронной
микроскопии
или при проведении специальных иммунологических исследований
(например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения
обычно благосклонное. Продолжительность заболевания не превышает, как верховодило,
35 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению
водно-электролитных нарушений.
Диарея паразитарного происхождения
В группе диареи паразитарного происхождения величайшее клиническое значение
имеют амебиаз и лямблиоз.
Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая
характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10%
всего народонаселения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 70%
инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает
бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина
амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет превосходно
заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза вероятны осложнения
в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона,
абсцессов печени, легких, головного мозга. Диагноз амебиаза подтверждается при
обнаружении трофозойтов Entamoeba histolytica или их цист в стуле.
Дополнительное диагностическое значение имеет определение специфичных IgA, IgM и
IgG иммуноферментным методом. Лечение включает в себя назначение
метронидазола
(0,75 г 3 раза в день в течение 5-10 дней) или комбинации
тетрациклина (0,25 г 4 раза) с хлорохином (0,250,5 г
34 раза) в течение 15 дней.
Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой
или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в
кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина
лямблиозного энтерита возникает лишь у 2550% инфицированных, причем заболевание
часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при
обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном
содержимом. Вероятно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к
G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является
метронидазол
, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.
Особые формы диареи
В истинное время выделены особые формы инфекционной диареи:
диарея путешественников;
диарея у мужчин-гомосексуалистов;
дирея у больных СПИДом;
антибиотико-ассоциированная диарея;
синдром избыточного роста бактерий.
Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована разными
обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея странников),
своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у
больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная
диарея).
Риск развития диареи путешественников наиболее высок (3070%)
при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев
эта форма заболевания посещает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной
палочки
(реже сальмонеллами, шигеллами и иными микроорганизмами).
Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера кормления,
климатические необыкновенности, сердитые стрессы. Диарея странников обычно
начинается неожиданно, протекает со схваткообразными болями в животе и
незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как
верховодило, не наблюдается и симптомы заболевания пропадают самопроизвольно в
течение 34 дней. У большинства больных достаточно симптоматического
лечения.
Превосходно зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум).
Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и
увеличением медли прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус
анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и убавляя
императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая
доза Имодиума сочиняет 4 мг (у детей 2 мг), в последующем после каждого эпизода
жидкого стула – 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон,
фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах
интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов
посещает вызвана
специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так,
попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит
со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении
грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с подмогою тампона при
ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.
Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением
мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и отличительными везикулезными
высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может
свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом
простого герпеса
. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого
пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра
подходящих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом
один из водящих синдромов в клинической
картине заболевания, встречается у 3040% пациентов. Этиологическими факторами
инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии
и изоспоры), оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого
герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare).
Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает грозящее для жизни
течение (прежде всего вследствие веской потери массы тела) и плохо
поддается лечению.
Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным
деяньем самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника
с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции.
Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в
кишечнике водит иногда к происхожденью секреторной диареи с увеличением объема
кала до 1214 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях,
октреотид
. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных
СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным
поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея
приобретает главное клиническое
значение в тех случаях, когда она посещает обусловлена Clostridium difficile.
Частота носительства данных микроорганизмов, сочиняющая среди взрослого
народонаселения 315%, существенно подрастает (до 1540%) при приеме антибиотиков (в
первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост
штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium
difficile.
Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления
стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с
повреждающим деяньем на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых
данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как
верховодило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто
с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться
электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического
мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (отличительные
налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении
Clostridium difficile (с подмогою метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным
методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится
ванкомицином
(по 0,1250,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом
(0,25 г 4 раза в сутки) в течение 714 дней.
Синдром избыточного роста бактерий специфический вариант инфекционной диареи,
в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104107/мл
до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех
случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке
(например,
после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах
кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и
подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в
просвет тонкой кишки.
Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с
последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на
результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на
обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в
дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий обязано быть
направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль
тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).
Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике
доктору общего профиля могут встретиться разные формы и варианты инфекционной
диареи, часто имеющие клинические необыкновенности, обусловленные возбудителем
заболевания. Знание этих необыкновенностей оказывается крайне необходимым для
постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Литература

1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications.
Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van
Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 817.
2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 517.
3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157 : H7
diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern
Med. 1997; 126: 50513.
4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных хворей.
Клин. мед. 1997; 7: 812.
5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney,
S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 54652.

Прибавленья к статье





Опубликовано с разрешения администрации  Русского
Медицинского Журнала.

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.