Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гнойничковые заболевания кожи
И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук
РГМУ
В истиннее время гнойничковые заболевания кожи представляют собой
наиболее распространенные дерматозы. Часто развитие пиодермитов (pyon-гной,
derma-шкура) обусловлено стафилококками, стрептококками, реже – вульгарным
протеем, синегнойной палочкой, микоплазмами, кишечной палочкой и др. При
исследовании нормальной микрофлоры кожи выявляется величайшая обсемененность
стафилококками. При этом больше всего оказывается обсеменена шкура складок, подногтевых пространств, слизистых оболочек носа и зева, что может служить
источником эндогенного инфицирования.
Сегодня стафилококки достаточно превосходно выучены. Они представляют собой
клетки правильной шаровидной формы, диаметром 0,5-1,5 мкм. Стафилококки
грамположительны, спор не образуют. В процессе жизнедеятельности
стафилококки выделяют экзотоксин, владеющий способностью лизировать
эритроциты человека. Патогенность стафилококковых культур всегда связана с
коагулазной активностью. Коагулаза-экзофермент легко разрушается
протеолитическими ферментами, инактивируется аскорбиновой кислотой.
Коагулазопозитивные и коагулазонегативные возбудители могут быть обнаружены
при пиодермиях. Коагулазонегативные возбудители, кроме того, рассматриваются
в истиннее время в ряду наиболее вероятных возбудителей грамположительного
сепсиса. Необходимо отметить, что изменение этиологии сепсиса связано с
селекцией резистентных грамположительных возбудителей в результате широкого
применения антибактериальной терапии. При трансформации в L-формы тормозится
функция их размножения при сохранности роста. Клетки в состоянии L-формы
владеют пониженной вирулентностью и могут долгое время не вызывать
воспаления, что творит обманчивое впечатление воспаления. Возможно,
формирование бациллоносительства и хронически текущих форм пиодермии,
появление атипичных форм бактерий, целебной устойчивости обусловлены
трансформацией стафилококков в L-формы.
При разработке лекарственно-профилактических мероприятий необходимо учитывать,
что стафилококки владеют высокой ступенью выживаемости во наружней среде.
Они превосходно переносят высыхание, сохраняются в пыли, распространяются с
потоком воздуха. Пути передачи стафилококков отличаются великим
разнообразием: вероятна передача воздушно-капельным маршрутом, перенос
загрязненными руками, предметами и т. п.
Носительство стрептококков встречается гораздо реже. Стрептококки имеют
шаровидную форму. Факультативные анаэробы образуют эндо- и экзотоксины,
ферменты. Экзотоксины владеют цитотоксическим, иммуносупрессивным и
пиогенным деяньем, эритрогенной активностью, подавляют функции
ретикулогистиоцитарной системы. Стрептококки вырабатывают
дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу, стрептокиназу и иные ферменты,
обеспечивающие оптимальные условия для кормленья, роста и размножения
микроорганизмов.
В патогенезе пиодермитов решающую роль играет снижение местной и общей
антибактериальной резистентности организма. Целостность рогового слоя,
наличие положительного электрического заряда между бактериальными клетками и
шкурой обеспечивают механическое препятствие для внедрения пиококков.
Отделяемое потовых и сальных желез с высокой концентрацией водородных ионов
(рН 3,5-6,7) владеет бактерицидными и бактериостатическими свойствами.
Сходственная «химическая мантия» регулируется вегетативной сердитой системой и
эндокринными железами.
Среди наиболее означаемых экзогенных факторов, способствующих развитию
пиодермии, – загрязнение кожи, сухость кожи, воздействие агрессивных
химических агентов, температурных раздражителей и т. п.
К эндогенным факторам относят переутомление, несбалансированное кормление,
в необыкновенности приводящее к гиповитаминозу, хронические интоксикации,
заболевания желудочно-кишечного тракта, источники хронической гнойной инфекции,
иммунный дисбаланс, эндокринные заболевания. В частности, знаменито, что
наиболее тяжело и торпидно протекают пиодермии у больных сахарным диабетом.
Единичной признанной классификации пиодермитов не существует. В данной
работе мы воспользовались наиболее распространенной рабочей классификацией.
Необходимо отметить, что предлагаемое разделенье на поверхностные и глубокие
пиодермиты условно, так как поверхностные источники могут распространяться
вглубь. С иной стороны, с поверхности стафилококковой пустулы может быть
высеян стрептококк, и, наоборот, с поверхности стрептококкового поражения
иногда выделяются стафилококки.
Классическое подразделение на стафилококковые и стрептококковые поражения
основывается на ряде типичных признаков. Так, для стафилококкового поражения
отличительна связь с волосяным фолликулом, потовой либо сальной железой,
распространение вглубь, предпочтительно коническая форма, местная, иногда в
сочетании с общей, температурная реакция, густое сливкообразное
желто-зеленое гнойное содержимое. Стрептококковая пустула расположена на
гладкой шкуре, залегает поверхностно, имеет округлую либо округлую форму,
прозрачное или полупрозрачное гнойное содержимое.
Самой поверхностной формой стафиллодермии является остиофолликулит. В
устье фолликулов появляется пустула, величиной от булавочной головки до
чечевичного семена. Она имеет полушаровидную форму, пронизана волосом.
Покрышка пустулы – плотная, содержимое – гнойное. По периферии имеется
маленькой гиперемированный венчик. Дно пустулы находится в верхних отделах
внешнего корневого влагалища фолликула волоса. Гнойный экссудат ссыхается в
корочку. Через три-четыре дня элемент разрешается без образования рубца.
Фолликулит – острое гнойное воспаление фолликула волоса.
В отличие от остиофолликулита, сопровождается инфильтрацией, выраженной
болезненностью. Пустула вскрывается с выделением гноя и образованием эрозии
или ссыхается в корочку. Элемент разрешается маршрутом рассасывания инфильтрата
либо с образованием рубца. Длительность заболевания сочиняет пять-семь
дней.
Глубокий фолликулит отличается от обычного веским распространением
в дерму, разрешается необыкновенно с образованием рубца, длительность
заболевания сочиняет семь–десять дней.
Фурункул представляет собой острое гнойно-некротическое
поражение фолликула, сальной железы и окружающей подкожно-жировой клетчатки.
Нередко отмечается развитие фурункула из остиофолликулита или фолликулита.
Рост пустулы сопровождается распространением резко болезненной инфильтрации.
После вскрытия пустулы и отделения гноя отчетливо виден некротический
стержень, отделяющийся постепенно вместе с гноем. На месте отделившегося
некротического стержня формируется язва. По мере вскрытия и отделения
некротического стержня убавляется болезненность, утихают явления общего
воспаления, рассасывается инфильтрация, язва выполняется грануляциями и
зарубцовывается.
Продолжительность эволюции фурункула зависит от реактивности тканей,
локализации, состояния макроорганизма и т. п. При локализации на личике,
волосистой доли головы возникает опасность развития сепсиса или тромбоза
поверхностных и глубоких вен, имеющих прямые анастомозы с синусом мозга.
Карбункул отличается гнойно-некротическим поражением
нескольких волосяных фолликулов. Воспалительный инфильтрат увеличивается не
только вследствие периферического роста и вероятного вовлечения в процесс
новых фолликулов, но и в результате распространения его в глубь подлежащих
тканей. При пальпации отмечается резкая болезненность. Постепенно в нескольких
местах вокруг волосяных фолликулов, расположенных в центральной доли источника
поражения, возникает глубокий некроз кожи. Очаг приобретает аспидно-синюю либо
черную окраску, «расплавляется» в одном или нескольких местах (название
«карбункул» происходит от carbo – уголь). На следующей стадии появляются
множественные отверстия, из которых вытекает гнойно-кровянистая жидкость.
Формируется язва с неровными краями, вначале неглубокая, на дне ее видны
зеленовато-желтые некротические стержни, которые отторгаются веско
медлительнее, чем при одиночных фурункулах. После отторжения некротических масс
образуется глубокая, ошибочной формы язва, с синюшными, вялыми, подрытыми
краями. Язва постепенно очищается от налета, выполняется грануляциями и в
течение двух-трех недель зарубцовывается.
Фурункулез – это рецидивирующая форма фурункула. Условно
распознают местный фурункулез, когда высыпания наблюдаются на ограниченных
участках, и диссеминированный, когда элементы появляются на разных участках
кожи. Как верховодило, процесс развивается на фоне выраженного иммунного
дисбаланса, например у ВИЧ-инфицированных, больных сахарным диабетом и т. п.
Вульгарный сикоз представляет собой хроническое
рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста кратких толстых волос. Чаще
всего заболевание встречается у мужчин с признаками дисбаланса половых
гормонов и локализуется в области роста бороды и усов. Инфильтрация источников
выражена, появляются остиофолликулиты и фолликулиты. После разрешения
элементов рубцов не образуется, но при попытках насильственного вскрытия
фолликулитов возможно рубцевание.
Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез,
наблюдающееся в молодом и зрелом возрасте. У детей до пубертатного периода и
стариков заболевание не развивается, так как у них не функционируют
апокриновые потовые железы. Наиболее часто гидраденит локализуется в
аксиллярных областях, иногда – на груди вокруг сосков, пупка, гениталий,
заднего прохода. Заболевание развивается медлительно, сопровождается
дискомфортом, болевыми чувствами в источнике поражения, в некоторых случаях
зудом, жжением, покалыванием в источнике. В начале заболевания поверхность кожи
имеет обычную окраску. В последующем площадь поражения увеличивается до 1-2 см,
поверхность кожи становится синюшно-красной. Для гидраденита отличительно
образование конгломератов, выступающих над уровнем окружающих здоровых
участков (в народе заболевание нарекают «сучье вымя»). При вскрытии
формируется один или несколько свищевых ходов, некротические стержни не
образуются. При регрессе остаются втянутые рубцы. У лиц с иммунным дисбалансом
нередко отмечаются рецидивы заболевания.
Стафилодермии раннего ребяческого возраста отличаются рядом
необыкновенностей. Элементы не владеют типичными свойствами стафилококковой
пустулы (нет связи с волосяным фолликулом, сальной либо потовой железой,
элементы расположены поверхностно, имеют прозрачное либо полупрозрачное
содержимое). У новорожденных наиболее часто встречается везикулопустулез,
представляющий собой гнойное воспаление устьев эккринных потовых желез. При
адекватном ведении таких больных процесс не распространяется вглубь, не
сопровождается инфильтрацией. Продолжительность заболевания не превышает
семь–десять дней. Более тяжело протекает эпидемическая пузырчатка
новорожденных. Поверхностные элементы живо распространяются по всему кожному
покрову, образующиеся эрозии окаймлены бахромой из отслаивающегося эпидермиса.
При злокачественном течении эрозии сливаются между собой при периферическом
росте пузырей и отслойке эпидермиса. Тяжесть состояния прямо пропорциональна
пораженной площади. Состояние ребенка оценивается как тяжелое, развиваются
стафилококковые пневмонии, отиты, сепсис. Наиболее опасной формой
эпидемической пузырчатки новорожденных является эксфолиативный дерматит.
Пузыри с дряблой покрышкой живо увеличиваются, вскрываются, образуя эрозии,
окаймленные отслоившимся эпидермисом. Кожные высыпания сопровождаются сильной
лихорадкой, снижением массы тела, нередко диареей, пневмонией, отитами и т. п.
Золотистый стафилококк может выявляться и при вульгарных угрях, выступая в
ассоциации с Propionbacterium acne. Гиперандрогенемия предрасполагает к
повышению секреторной функции сальных желез. На шкуре личика, волосистой доли
головы, груди и в межлопаточной области шкура становится жирной, блистающей,
неровной, шероховатой с расширенными устьями волосяных фолликулов. Густая
форма жирной себореи, которая чаще наблюдается у мужчин, характеризуется
расширенными устьями сальных желез; при надавливании выходит маленькое
количество сального секрета. Жидкая форма жирной себореи чаще встречается у
женщин, характеризуется тем, что при надавливании на шкуру из устьев протоков
сальных желез выделяется полупрозрачная жидкость. Смешанная себорея несколько
чаще наблюдается у мужчин, при этом симптомы жирной себореи проявляются в
области кожи личика, а сухой – на волосистой доли головы, где выражено
мелкопластинчатое шелушение, волосы тонкие, сухие. Угри развиваются у лиц,
страдающих жирной или смешанной формой себореи. Среди больных преобладают
подростки (несколько чаще юноши), женщины с нарушениями овариального цикла
в результате долгого приема глюкокортикоидных гормонов, препаратов брома,
йода, продолжительной работы с хлорсодержащими веществами.
Наиболее распространенной формой заболевания являются вульгарные угри,
локализующиеся на шкуре личика, груди, спины. После разрешения гнойничков
образуются ссохшиеся желтоватые корочки. В последующем наблюдается повышение
пигментации либо образуется поверхностный рубчик. В некоторых случаях после
разрешения угрей возникают келоидные рубцы (акне-келоид). Если процесс
протекает с образованием выраженного инфильтрата, то на месте разрешения угрей
остаются глубокие рубцы (флегмонозные угри). При слиянии элементов образуются
сливные угри (acne confluens). Более тяжелая форма заболевания проявляется в
виде конглобатных угрей (acne conglobata), сопровождающихся образованием
плотного инфильтрата узлов в верхней доли подкожно-жировой клетчатки. Узлы
могут формироваться в конгломераты с последующим образованием абсцессов.
После заживления язв остаются неровные рубцы, с перемычками, свищами.
Молниеносная угревая сыпь (acne fulminans) сопровождается септицемией,
артралгиями, гастро-интестинальной симптоматикой.
Стрептодермии характеризуются поражением гладкой кожи, поверхностным
расположением, наклонностью к периферическому росту. В клинической практике
наиболее часто встречается фликтена – поверхностная стрептококковая пустула.
Осмотрим несколько образцов.
Стрептококковое импетиго отличается высокой контагиозностью, наблюдается
предпочтительно у детей, иногда – у женщин. Фликтены появляются на
гиперемированном фоне, не превышают 1 см в диаметре, имеют прозрачное
содержимое и тонкую дряблую покрышку. Постепенно экссудат мутнеет, ссыхается в
соломенно-желтую и рыхлую корку. После отпадения корки и возобновления
эпителия временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или гемосидериновая
пигментация. Количество фликтен постепенно увеличивается. Вероятна
диссеминация процесса. Нередки осложнения в виде лимфангита и лимфаденита. У
ослабленных лиц возможно распространение процесса на слизистые оболочки
полостей носа, рта, верхних дыхательных путей и т. п.
Буллезное стрептококковое импетиго локализуется на кистях,
стопах, голенях. Размер фликтен превышает 1 см в диаметре. Покрышка элементов
напряженная. Иногда элементы возникают на гиперемированном фоне. Процесс
отличается медлительным периферическим ростом.
Заеда (щелевидное импетиго, перлеш, угловой стоматит)
характеризуется поражением углов рта. На отечном гиперемированном фоне
появляется болезненная щелевидная эрозия. По периферии можно обнаружить
белесоватый венчик отслоившегося эпителия, иногда гиперемированный ободок,
явления инфильтрации. Нередко процесс развивается у лиц, страдающих кариесом,
гиповитаминозом, атопическим дерматитом и т. п.
Простой лишай чаще возникает у детей дошкольного возраста
в весеннее время.
На шкуре личика, верхней половины туловища появляются пятнышка округлой формы
розового цвета, покрытые белесоватыми чешуйками. При великом количестве чешуек
пятнышко воспринимается как белое.
Поверхностная паронихия может наблюдаться как у лиц,
работающих на предприятиях по переработке плодов, овощей, в кондитерских и т.
п., так и у детей, имеющих повадку обкусывать ногти. Шкура околоногтевого
валика багровеет, появляется отек, болезненность, затем образуется пузырь с
прозрачным содержимым. Постепенно содержимое пузыря становится мутным, пузырь
превращается в пустулу с напряженной покрышкой. В случае, если процесс
приобретает хроническое течение, вероятна деформация ногтевой пластины.
Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость)
возникает в крупных складках, аксиллярных областях. Фликтены, появляющиеся в
великом количестве, в последующем сливаются. При вскрытии образуются непрерывные
эрозированные мокнущие поверхности ясно-розового цвета, с фестончатыми
границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса по периферии. В глубине
складок можно обнаружить болезненные трещины. Нередко появляются отсевы в виде
раздельно расположенных пустулезных элементов, находящихся в разных стадиях
развития.
Сифилоподобное папулезное импетиго наблюдается
предпочтительно у детей грудного возраста. Излюбленная локализация – шкура
ягодиц, гениталий, бедер. Отличительно появление живо вскрывающихся фликтен с
образованием эрозий и маленьким инфильтратом в их основании, что послужило
предлогом для выбора названия «сифилоподобное», из-за сходства с эрозивным
папулезным сифилидом. В отличие от сифилиса, в данном случае речь идет об
острой воспалительной реакции.
Хроническая поверхностная диффузная стрептодермия
характеризуется диффузным поражением веских участков кожи, голеней, реже
- кистей. Источники имеют крупнофестончатые очертания за счет роста по периферии,
гиперемированы, порой с легким синюшным оттенком, несколько инфильтрированы и
покрыты крупнопластинчатыми корками. Под корками находится непрерывная мокнущая
поверхность. Иногда заболевание начинается с острой стадии (острой диффузной
стрептодермии), когда вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов и т. п.
возникает острое диффузное поражение кожи.
Глубокой стрептококковой пустулой является эктима.
Воспалительный элемент глубокий, нефолликулярный. Заболевание начинается с
образования маленького пузырька или околофолликулярной пустулы с серозным или
серозно-гнойным содержимым, живо ссыхающимся в мягкую, золотисто-желтого
цвета выпуклую корочку. Заключительная состоит из нескольких слоев, что послужило
основанием для ставшего хрестоматийным сопоставленья с пирожным «Наполеон». После
отпадения или удаления корочки обнаруживается язва круглой или округлой формы
с кровоточащим дном. На поверхности язвы имеется грязно-серый налет. Язва
заживает медлительно, в течение двух-трех недель, с образованием рубца, зоной
пигментации по периферии. При тяжелом течении вульгарной эктимы может
образовываться глубокая язва (ecthyma terebrans – пронизывающая эктима), с
явлениями гангренизации и высокой вероятностью сепсиса. Смешанные пиодермии
отличаются пребыванием как стафилококковых, так и стрептококковых пустул (в
действительности, помимо стафилококков и стрептококков могут выявляться и
иные возбудители).
Осмотрим несколько образцов.
Вульгарное импетиго встречается наиболее часто. Поражаются
предпочтительно дети и женщины. Излюбленная локализация – шкура на личике вокруг
глаз, носа, рта, иногда процесс распространяется на верхнюю половину туловища,
руки. На гиперемированном фоне появляется пузырек с серозным содержимым.
Покрышка пузырька тонкая, вялая. Содержимое пузырька в течение нескольких
часов становится гнойным. Шкура в основании пустулы инфильтрируется,
увеличивается венчик гиперемии. Через несколько часов крышка вскрывается,
образуя эрозию, отделяемое которой ссыхается в «медовые корки». На
пятый-седьмой день корки отторгаются, некоторое время на их месте сохраняется
слегка шелушащееся пятнышко, которое позднее бесследно пропадает
Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия имеет
предпочтительную локализацию на волосистой доли головы, плечах, предплечьях,
аксиллярных областях, голенях. На инфильтрированном синевато-красном фоне с
четкими границами, резко отличающемся от окружающей здоровой кожи, на месте
пустул появляются ошибочной формы изъязвления. На поверхности можно
обнаружить папилломатозные разрастания с веррукозными корковыми наслоениями.
При сдавливании из отверстий свищевых ходов выделяется гнойное либо
гнойно-геморрагическое содержимое. При регрессе вегетации постепенно
уплощаются, прекращается отделение гноя. Заживление происходит с образованием
рубцов неровной формы.
Гангренозная пиодермия чаще возникает у больных с
хроническими воспалительными инфекционными источниками. Изменения на шкуре
развиваются на фоне хронических воспалительных инфекционных источников,
заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов. Пузыри с
прозрачным и геморрагическим содержимым, глубокие фолликулиты живо
распадаются или вскрываются с образованием язв, расширяющихся по периферии. В
последующем формируется очаг с обширной язвенной поверхностью и неровными
подрытыми краями. По периферии эти края оказываются подняты в виде валика,
окруженного зоной гиперемии. На дне язв обнаруживаются кровоточащие
грануляции. Язвы постепенно увеличиваются в размерах, резко болезненны.
Рубцевание разных участков происходит не одновременно, т. е. при рубцевании
одного участка может наблюдаться последующий рост иного.
Шанкриформная пиодермия начинается с образования пузырька,
после вскрытия которого остается эрозия либо язва округлых или округлых
очертаний, основание которых всегда уплотнено. Как видно из названия, в
последующем формируется язвенная поверхность розовато-красного цвета с четкими
границами, по наружному виду подсказывающая твердый шанкр. Определенные трудности
при дифференциальной диагностике могут быть обусловлены еще и сходной
локализацией, отличительной для этих заболеваний: гениталии, красная кайма губ.
В отличие от сифилиса, в основании источника пальпируется выраженный инфильтрат,
иногда болезненный при нажатии. Многократные отрицательные исследования на
наличие бледной трепонемы, отрицательные серологические реакции на сифилис
подтверждают диагноз.
Для лечения поверхностных пиодермитов используются спиртовые растворы,
анилиновые красители. При необходимости асептически вскрывают покрышку фликтен
и пустул с последующим промыванием трехпроцентным раствором перекиси водорода
и смазыванием дезинфицирующими растворами. На распространенные множественные
источники прикладывают мази, содержащие антибиотики.
При неимении эффекта от наружней терапии, глубоких поражениях на личике,
шее (фурункул, карбункул), пиодермиях, осложненных лимфангитом или
лимфаденитом показано парентеральное либо пероральное использование
антибиотиков широкого спектра деянья. При хронических и рецидивирующих
формах пиодермий применяют специфическую иммунотерапию (стафилококковый
анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг,
стафилококковый антифагин, антистафилококковый g-глобулин, стрептококковую
вакцину, бактериофаг стрептококковый, аутовакцину, антистафилококковую
плазму).
При тяжелом течении, в необыкновенности у ослабленных больных, показано
применение иммуномодулирующих средств.
В случае хронической язвенной пиодермии курсы антибиотиков могут быть
дополнены назначением глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 20-50 мг
преднизолона в сутки, в течение трех-шести недель. При наиболее тяжелом
течении используются цитостатики.
Профилактика гнойничковых заболеваний кожи, включающая соблюдение
гигиенических управлял, своевременное обращение по предлогу интеркуррентных
заболеваний, соблюдение режима кормленья и т. п., обязана исполняться также на
общегосударственном уровне (повышение уровня жизни народонаселенья, внедрение
способов охраны от микротравматизма и контакта с химическими веществами на
производстве, решение экологических проблем и т. п.).
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач