Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Факторы риска развития атопического дерматита

Е. С. Феденко, доктор медицинских наук
ГНЦ — Института иммунологии МЗ РФ, Москва
За заключительные десятилетия аллергические заболевания получили диковинно
широкое распространение: по данным официальной статистики, сегодня 30-40%
народонаселения земного шара страдает аллергией. Особую тревогу вызывает рост
заболеваемости аллергией среди детей, а также появление тяжелых, нетипичных форм
аллергических заболеваний, торпидных к традиционным видам терапии, что
сопровождается увеличением потребления противоаллергенных препаратов. В мире на
их приобретение ежегодно затрачивается около 12 млрд долларов, и, несмотря на
это, заболеваемость, например, атопическим дерматитом (АД) за заключительные 20 лет
выросла вдвое. Сообразно данным официальной статистики, в России АД
диагностирован впервые у 240-250 человек на 100 тыс. обследованного народонаселения
[1].
Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является
генетически обусловленная предрасположенность к IgE-ответу, причем передается по
наследству не хворь как таковая, а совокупность генетических факторов,
способствующих формированию аллергической патологии [2]. В истинное время
обсуждается возможность участия в развитии аллергии около 20 генов. Установлено,
что гены, ответственные за ее развитие, локализованы на 5, 6, 11 и 14-й
хромосомах [3]. На хромосоме 5q31-33 локализованы гены, кодирующие продукцию
ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-13, КСФ-ГМ, поэтому она является одной из
основных хромосом, связанных с развитием атопии. В заключительные годы обнаружена
связь атопических заболеваний с определенными антигенами основного комплекса
гистосовместимости, в частности установлена положительная ассоциация
атопического дерматита с антигенами HLA A24, -В5, -В9, -В12 и -В27 [4].
Таким образом, основу развития АД сочиняют потомственно обусловленные
IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации
организма к разным группам экзоаллергенов. Однако для реализации
IgE-зависимого иммунного ответа необходимы подходящие неблагоприятные
наружные и внутренние факторы, именуемые факторами риска.
Главными факторами риска развития атопии в целом и АД в частности на ранних
этапах являются патология беременности, заболевания, перенесенные во время
беременности, в необыкновенности разные вирусные инфекции, несоблюдение
гипоаллергенной диеты, курение и иные вредные повадки, угрозы выкидыша и
нефропатии беременных [2]. На начальных этапах развития ребенка факторами риска
развития АД могут быть искусственное вскармливание, ошибочный режим кормленья,
позднее прикладывание к груди. Показано также, что формирование АД вызывают
функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: рефлюксы, дискинезия
желчевыводящих путей, а также дисбактериоз, гельминтозы, наличие в носоглотке
или полости рта источников хронической инфекции, способствующих формированию
бактериальной сенсибилизации и обусловливающих гиперпродукцию IgЕ [2, 5].
Немаловажные факторы, способствующие развитию АД, — также частые респираторные
заболевания, необыкновенно в раннем возрасте, наличие у больных источников хронической
инфекции в носоглотке и полости рта. Установлена прямая зависимость между
уровнем общего IgE и наличием источников бактериальной инфекции. Так, у больных с
аллергодерматозами, имеющих источники хронической инфекции, уровень общего IgE в три
раза выше, чем у детей с аллергическими поражениями кожи без источников хронической
инфекции [2, 5]. Причем наиболее часто отмечается сенсибилизация к стафилококку
и грибам рода Candida. Наличие источников хронической инфекции способствует
упорному, рецидивирующему течению АД. С иной стороны, частое и неумеренное
применение антибактериальных препаратов или их комбинаций вызывает нарушение
нормального микробиоценоза кишечника, определяет темпы формирования
дисбактериоза кишечника, что, в свою очередь, утяжеляет течение атопического
дерматита [2].
Чрезвычайно главным фактором в развитии АД является паразитарная инфекция,
обусловленная разными гельминтами и простейшими. Проблема гельминтозов стоит
перед человечеством очень остро из-за их широкого распространения: более 3 млрд
человек в мире поражены разными гельминтозами. По данным Н. П. Тороповой [6],
у 39% обследованных детей, страдающих АД, обнаружено 15 видов кишечных
паразитов: 7 видов простейших (2 вида жгутиконосцев, 5 видов амеб), 8 видов
гельминтов (4 вида круглых червей, 3 вида печеночных сосальщиков, 1 вид плоских
червей). Патогенное воздействие гельминтов связано как с патологией органов их
локализации (предпочтительно ЖКТ), так и с воздействием на иммунную систему. В
частности, продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины вызывают активацию
иммунокомпетентных клеток, гиперпродукцию иммуноглобулинов, необыкновенно IgE, а
также образование иммунных комплексов и повреждение Т-клеточного звена
иммунитета.
В происхождении и рецидивирующем течении АД главное место принадлежит также
нарушениям интегративной функции центральной и вегетативной сердитой системы.
Показано, что сердито-психические расстройства, характерологические необыкновенности,
нарушения деятельности вегетативной сердитой систем формируются у больных
атопическим дерматитом в процессе развития заболевания.
К причинным факторам, а сообразно определению Leung (1996) к иммунологическим
стимуляторам атопии, в частности АД, относятся аллергены, инфекционные агенты и
ирританты [4] .
Роль аллергенов
Пищевые аллергены. Многочисленными исследованиями была доказана
водящая роль пищевых и ингаляционных аллергенов в формировании АД. В раннем
ребяческом и дошкольном возрасте наиболее частыми аллергенами являются пищевые, а в
более старших возрастных группах — ингаляционные [5]. Незрелость и недостаточная
дифференциация функций разных отделов ЖКТ способствуют тому, что пищевая
аллергия у детей развивается чаще, чем у взрослых. По существу, пищевая аллергия
— это стартовая сенсибилизация, на фоне которой в силу сходства антигенной
структуры и развития перекрестных аллергических реакций формируется
гиперчувствительность к иным видам аллергенов (пыльцевым, бытовым,
эпидермальным) [2].
Частота пищевой аллергии в первые 5 лет жизни ребенка превалирует над
ингаляционной более чем в 6 раз. Причем 30% детей, страдающих пищевой аллергией
с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией, становятся толерантными к еде
в течение 3 лет, 40% — в течение 6 лет, а 53% — в течение 12 лет после
назначения обоснованных индивидуальных гипоаллергенных диет. Эти данные
дополнительно свидетельствуют о том, что даже генетически детерминированные
аллергические проявления могут быть предотвращены с подмогою элиминационных
мероприятий, предусматривающих исключение контакта с причинно означаемым
аллергеном [2].
Желая наличие связи пищевой аллергии с АД подтверждено многочисленными
исследованиями, следует признать, что многие пациенты, необыкновенно взрослые, не
связывают обострение кожного процесса с нарушением диеты [4]. Однако этот вопрос
остается спорным, так как неимение такой взаимосвязи, быстрее всего, может
наблюдаться у больных-неатопиков.
Ингаляционные аллергены. Не меньшую роль в развитии обострений АД
играют и ингаляционные аллергены. Непосредственное воздействие ингаляционных
аллергенов на развитие кожных проявлений было подтверждено в ходе экспериментов
с использованием аппликационных (patch) тестов с экстрактом клещей семейней
пыли: тесты помещали на уже испорченные участки кожи больных АД, в результате
чего наблюдалось выраженное обострение кожного процесса [7]. Показано, что
наиболее главная роль в развитии и поддержании АД принадлежит бытовым аллергенам:
клещам семейней пыли, самой семейней пыли, тараканам, а также эпидермальным и
грибковым аллергенам. Эпителий, слюну и фекалии семейных теплокровных животных
также следует признать активными причинными аллергенами, способными вызывать
безотлагательную аллергическую реакцию, в связи с чем больным АД нужно избегать
повторных контактов с животными даже при неимении респираторных проявлений
аллергии. Вескую роль в развитии АД играет также сенсибилизация к спорам
плесневых грибов, к которым относятся Penicillium, Aspergillus, Cladosporium,
Alternaria, Mucor и др. Некоторые из этих грибов размножаются маршрутом
спорообразования круглогодично (например, Aspergillus, Penicillium),
иные, обитающие на растениях, — весной, летом и осенью (например,
Cladosporium, Alternaria). У больных, сенсибилизированных к плесневым
грибам, чаще, чем у иных, появляются изменения на шкуре, отличительные для
грибковой инфекции, обусловленной Pityrosporum ovale.
Пыльцевые аллергены также оказывают великое воздействие на развитие кожных и
сопутствующих респираторных проявлений у больных АД. Однако далеко не всегда для
таких больных отличительно сезонное чередование рецидивов и ремиссий АД, связанное
с опылением растений. У некоторых больных, несмотря на наличие сенсибилизации к
пыльцевым аллергенам, отмечается клиническая ремиссия кожного процесса, но
вместе с тем присутствуют клинические проявления поллиноза в летние месяцы. В
противоположность этому мы наблюдали пациентов с обострением АД в сезон
поллинации, протекавшим без респираторных проявлений поллиноза.
Лечебные аллергены. Одним из факторов риска развития кожных
проявлений АД, необыкновенно тяжелых его форм, является неосновательное и часто
бесконтрольное применение лечебных препаратов или их комбинаций. С одной
стороны, это связано с недопониманием лекарями этиологической роли разных
групп медикаментов в развитии АД, а с иной — с широким распространением
самолечения, что обусловлено доступностью великого числа безрецептурных
фармакологических препаратов на нашем базаре. Наши собственные наблюдения
показали, что при лечебной непереносимости у больных с АД
причинно-означаемыми аллергенами являются антибиотики (в 90% случаев) — пенициллин
и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, местные
анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В.
Непереносимость лечебных препаратов может проявляться в виде обострений АД,
отека Квинке и крапивницы, приступов затрудненного дыхания. Такой высокий
процент реакций на антибиотики у больных АД, вероятно, связан с наличием
сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria,
Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans,
Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками.
Роль кожной инфекции. Знаменито, что при АД наблюдаются дисбаланс Th1/
Th2 клеток и нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи, что
разъясняет подверженность больных АД разным инфекционным процессам,
обусловленным вирусами, бактериями и грибами. К вирусным инфекциям относятся
Herpes simplex, Varicella, вирус бородавки и molluscum contagiosum
[4]. Поверхностные грибковые инфекции кожи также часто встречаются на фоне АД.
Jones и соавторы выявили трехкратное увеличение частоты кожных инфекций,
обусловленных Trychophyton rubrum, среди пациентов с АД по сопоставленью с
неатопическими контрольными группами [8] .
Pityrosporum ovale (он же Malassezia furfur) также может
выступать в роли патогена при атопическом дерматите. Pitуrosporum ovale
представляет собой липофильный дрожжевой гриб, не относящийся к дерматофитам; у
здоровых людей он присутствует на шкуре в спорообразующей форме. Вместе с тем при
благосклонных для него условиях он может трансформироваться в мицелиевую форму,
вызывая тем самым патологические изменения на шкуре. Многие творцы показали, что
у больных с АД, в необыкновенности при локализации кожного процесса в области грудной
клетки, волосистой доли головы и шеи, в крови определяются специфические IgE
антитела к Pityrosporum ovale, что коррелирует с положительными кожными
тестами с его экстрактом [9]. Назначение системных и местных противогрибковых
препаратов в таких случаях может веско улучшить течение АД. Одной из
существенных причин рецидивирующего течения АД является также веская
колонизация патогенной флоры на поверхности кожи, обусловленная наличием
активных адгезинов в составе клеточной стенки микроорганизмов, что поддерживает
бактериальную сенсибилизацию и гиперпродукцию IgE. Величайшее внимание уделяется
роли Staphylococcus aureus в развитии АД, в необыкновенности тяжелых его форм.
Знаменито, что у 80-95% больных АД Staphylococcus aureus является
доминирующим микроорганизмом, определяемым на пораженных участках кожи.
Плотность Staphylococcus aureus на непораженной шкуре у больных АД может
достигать 107 колониеобразующих единиц на 1 см² [4]. Заключительные
исследования свидетельствуют о том, что Staphylococcus aureus, являющийся
продуцентом энтеротоксинов, владеющих свойствами суперантигенов, стимулирующих
активацию Т-клеток и макрофагов, способен усиливать или поддерживать
воспалительный процесс на шкуре больных АД. Поскольку стафилококковые
энтеротоксины по природе своей являются протеинами с молекулярным весом 24-30 Kd,
было высказано предположение, что они могут выступать в качестве аллергенов.
Прослеживается прямая корреляция между тяжестью АД и численностью колоний
Staphylococcus aureus, выделенных с кожи больных. Некоторые творцы
придерживаются воззрения, что назначение системных антибиотиков веско
убавляет проявления АД, что, вероятно, связано с их подавляющим деянием на
суперантигены Staphylococcus aureus [10]. По нашим данным, системная
антибактериальная терапия купирует обострение вторичной кожной инфекции, но
вместе с тем часто усугубляет течение дерматита, что, вероятно, объясняется
перекрестной сенсибилизацией к плесневым грибам.
Больные АД, как и больные атопией в целом, часто реагируют на разные
неспецифические раздражители, к которым относятся:

• местные раздражители: узкая, шерстяная либо синтетическая одежда, меховые
  вещи, накрахмаленное постельное белье, спреи, духи, дезодоранты, детергенты,
  пахучие и сердящие сорта мыла, кремы, жесткая вода при приеме душа;
• погодные и сезонные факторы: резкие колебания температуры и влажности;
• эмоциональный фактор и физическая нагрузка могут приводить к усилению зуда
  и обострению симптомов заболевания [11];
• гормональные факторы: менструация, беременность, менопауза. Установлено,
  что ухудшение течения АД наблюдается в предменструальный период у 33% женщин,
  во время беременности — у 52% пациенток [12]. По-видимому, это обусловлено
  изменением уровня половых гормонов. Знаменито, что заключительные могут оказывать
  воздействие на течение аллергического воспаления [13];
• климатические факторы: холодное время года (осень, зима) и резкая смена
  климата.

Таким образом, генетическая предрасположенность к АД может проявляться при
деяньи целого ряда неблагоприятных факторов наружной среды. Поэтому в схеме
лечения АД на первом месте стоит первичная профилактика сенсибилизации,
складывающаяся из элиминационных мероприятий.
Схема лечения АД

• Первичная профилактика сенсибилизации пациентов:

  элиминационные диеты;

  охранительные режимы, предусматривающие исключение контакта с причинными
  аллергенами; детергентами, химикатами и иными химическими веществами;
  грубой одеждой (шерстью, синтетикой); неимение резких температурных
  воздействий; неимение стрессовых ситуаций, которые могут спровоцировать
  усиление зуда и проявления дерматита.

• Купирование обострения заболевания.
• Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия:
  внешняя терапия, топические ГКС, антигистаминные препараты,
  мембраностабилизирующие препараты).
• Коррекция сопутствующих заболеваний.
• Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД.

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Авдеенко Н. В. и соавт. Воздействие
   экологических факторов на распространенность и течение аллергических хворей
   у детей // Иммунология. 1991. № 4. С. 34-37.
2. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., БУК, лтд. 1998. 299 c.
3. Coorson W. O. C. M. Genetics, Atopy and asthma // Allergol. Intern. 1996.
   V. 45. P. 3.
4. Leung D. Y. M. Current Allergy And Clinical Immunology. 1996. P. 24-29.
5. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей. М.,
   Медицина. 1999. 238 с.
6. Торопова Н. П., Синявская О. А. Экзема и нейродермит у детей, 3-е изд.
   Свердловск, 1993. 447 с.
7. Cabon N. et al. Contact allergy to aeroallergens in children with atopic
   dermatitis: comparison with allergic contact dermatitis // Contact dermatitis.
   1996. V. 35. P. 27-32.
8. Jones H. E., Reinhard J. H., Rinaldi M. A clinical mycological and
   immunological survey for dermatophytosis // Arch. Dermatol. 1973. 107. P.
   217-222.
9. Faergemann J. Pityrosporum yeasts – what’s new?//Mycoses. 1997. V. 40.
   Suppl. 1. P. 29-32.
10. Werfel T., Kapp A. The role of environmental factors in the provocation of
    atopic dermatitis // Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 11. P. 49-54.
11. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. Р. Аллергические заболевания.
    М., 1999. 455 c.
12. Kemmett D., Tidman M. J. The influence of the menstrual cycle and
    preganancy on atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1991. V. 125. P. 59-61.
13. Balsano G., Fuschillo S., Melillo G., Bonini S. Asthma and sex hormones //
    Allergy. 2001. V. 56. № 1. P. 13-20.

Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач

Советуем почитать:

• Распространенность и факторы риска развития остеопороза среди населения волгоградской области (0)
• Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: факторы риска и медикаментозная коррекция (0)
• Факторы риска инсульта различаются в зависимости от типа нарушения мозгового кровообращения (0)
• Факторы риска и беременность (0)
• ФАКТОРЫ РИСКА (0)