Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Круп
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук
Н. И. Вознесенская
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, ННПОСМП«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит»,
«острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» – являются ли
перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные
нозологические формы? Каждый практикующий врач обязан четко представлять
себе, что значат перечисленные термины.
Наверно, наиболее широко распространен, неподражаемо в педиатрической
практике, термин «круп», а наиболее общим можно считать термин – «острая
обструкция дыхательных путей», зато в МКБ-10 шифры даны по «органному
принципу».
Итак, круп (от шотландского croup – каркать) – это синдром инфекционного
заболевания, всегда подразумевающий наличие острого стенозирующего ларингита
(или ларинготрахеита, или реже ларинготрахеобронхита), сопровождающийся
охриплостью, «лающим» кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. То
есть под крупом разумеют наличие определенного синдрома с триадой
клинических симптомов: стридор-«лающий» кашель-осиплость. Синдром
формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого
воспалительного процесса в слизистой оболочке глотки и трахеи. Поэтому
термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям! Отечественные
педиатры традиционно делят круп на «истинный» и «ложный», в зависимости
от уровня поражения глотки, желая это дробление чрезвычайно условно, так как в
процесс нередко посещает вовлечена слизистая оболочка глотки на всем ее
протяжении, а также слизистая нижележащих отделов дыхательного тракта.
«Истинный» круп развивается в результате поражения подлинных голосовых вязок
(складок). Единственный пример «истинного» крупа – дифтерийный круп,
протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой
оболочке голосовых вязок. «Ложный» круп включает все стенозирующие
ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс
локализуется предпочтительно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной)
зоны глотки. «Острый ларингит» имеет в МКБ-10 шифр J04.0, «острый
ларинготрахеит» – J04.2, «острый обструктивный ларингит» – J05, а
«хронический ларингит» и «хронический ларинготрахеит» – соответственно J37.0
и J37.1. В любом случае следует разуметь, что острая обструкция верхних
дыхательных путей (сужение просвета глотки с расстройствами дыхания и
развитием острой дыхательной недостаточности) – это прежде всего неотложное
состояние, требующее экстренной диагностики и терапии еще на догоспитальном
этапе.
Состояние это наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного
возраста (от 6 мес. до 3 лет, причем в 34% случаев – у детей первых 2 лет).
Связана острая обструкция с анатомо-физиологическими необыкновенностями
дыхательных путей у махоньких детей: узостью просвета трахеи и бронхов
(воронкообразная форма вместо цилиндрической), склонностью их слизистой
оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к
развитию отека, необыкновенностями иннервации глотки, с которыми связано
происхожденье ларингоспазма, и условной слабостью дыхательной
мускулатуры. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм
убавляет просвет глотки наполовину! Развитие острой обструкции верхних
дыхательных путей у взрослых – явление достаточно редкое и связано оно, как
верховодило, с дифтерией.
Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних
дыхательных путей. К инфекционным причинам относятся вирусные инфекции
(вызванные в 75% случаев вирусами гриппа и парагриппа I типа, а также
риносинцитиальными вирусами, аденовирусами, реже вирусами кори и герпеса) и
бактериальные инфекции (с развитием эпиглоттита, заглоточного и
паратонзиллярного абсцесса, дифтерии). При этом механизм и пути передачи
возбудителя определяются эпидемиологическими необыкновенностями главного
инфекционного заболевания. Аспирация инородных тел, травмы глотки,
аллергический отек, ларингоспазм могут появиться неинфекционными причинами
развития острой обструкции верхних дыхательных путей.
В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три
фактора: отек, рефлекторный спазм мышц глотки и механическая закупорка ее
просвета воспалительным секретом (слизью) или инородным телом (в том числе
едой, рвотными массами и т. д.). В зависимости от этиологии значимость этих
компонентов может быть разной. В практической работе для проведения
адекватной терапии и оказания эффективной подмоги ребенку главно уметь скоро
их дифференцировать.
Главная причина развития крупа – воспалительный процесс в области
подскладочного пространства и голосовых вязок (острый стенозирующий
ларинготрахеит). Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при
крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с
реакцией ткани глотки на инфекционный агент, в том числе запускающий и
аллергическую реакцию. При оценке клинической картины необходимо учитывать
превалирование отека воспаленной слизистой оболочки, спазма мышц глотки и
трахеи и гиперсекреции слизи, поскольку это принципиально при выборе тактики
лечения.
Нарушения дыхания вследствие сужения просвета глотки чаще всего
возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и
кровообращения глотки, убавлением активности дренажных механизмов
дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.
Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей
определяется ступенью сужения глотки, связанными с ним нарушениями механики
дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности.
При неполной обструкции глотки возникает шумное дыхание – стридор,
обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные
дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей
беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний
надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых вязок). При
доминировании отека тканей глотки наблюдается свистящий звук, при
нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание, при
выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых
характеристик. Следует запомнить, что с нарастанием стеноза за счет
убавленья дыхательного объема дыхание становится все менее шумным!
Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) глотки в
области голосовых вязок или над ними и характеризуется шумным вдохом с
втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня подлинных
голосовых вязок характеризуются экспираторным стридором с участием в
дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз глотки
в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как
инспираторным, так и экспираторным стридором. Неимение изменения гласа
свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже
голосовых вязок. Вовлечение заключительных в процесс сопровождается осиплостью
гласа или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного
ларингита. Иные признаки обструкции верхних дыхательных путей
неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз,
сердито-вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная
температура тела при крупе могут приводить к веской утрате жидкости и
развитию респираторного эксикоза.
По выраженности сужения просвета глотки выделяют четыре ступени стеноза,
имеющие веские различия в клинической картине (см. таблицу). Однако при
постановке диагноза определяют прежде всего тяжесть крупа, а не выраженность
стеноза (оценка заключительного вероятна при прямой ларингоскопии, что невыполнимо
на догоспитальном этапе). При комплексной оценке состояния больного следует
учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры (свидетельство веского сужения просвета дыхательных путей),
симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения
сознания и стойкой гипертермии.
Таким образом, классификация крупа построена с учетом:
- этиологии крупа (вирусный или бактериальный);
- стадии стеноза глотки (компенсированный, субкомпенсированный,
декомпенсированный, терминальный); - характера течения (неосложненный или осложненный – появление
микст-инфекции в связи с присоединением к главному процессу вторичной
бактериальной гнойной инфекции). - при развитии дифтерийного крупа учитывают также характер распространения
воспалительного процесса (вероятно распространение на слизистую оболочку
трахеи, бронхов и бронхиол – так нарекаемый нисходящий круп). - рецидивирование синдрома.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифтерия глотки
Дифтерия глотки чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции иной
локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику.
Главными отличиями дифтерии глотки от крупа, развившегося на фоне ОРВИ,
являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики.
Глас при дифтерии глотки стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В
терапии дифтерии глотки наряду с мероприятиями, направленными на
возрожденье проходимости дыхательных путей, необходимо срочное введение
ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко в дозе 40-80 тыс. ME
на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.
Аллергический отек глотки
Аллергический отек глотки не всегда представляется вероятным отличить от
крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек
глотки развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного,
пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных указаний нет. Лихорадка и
интоксикация не отличительны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или
иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии,
отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне терапии ингаляционными
глюкокортикоидами с прибавленьем b2-адреномиметиков (сальбутамол – вентолин),
антихолинергических (ипратропия бромид – атровент), сочетанных средств
(сочетание фенотерола и ипратропия бромида – беродуал), а также, по
свидетельствам, антигистаминных препаратов возникает прыткая положительная
динамика стеноза.
Ларингоспазм
Ларингоспазм возникает предпочтительно у детей первых 2 лет жизни на фоне
повышенной сердито-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со
склонностью к тетании. Клинически спазм глотки проявляется внезапно, у
ребенка возникает затрудненный вдох с отличительным звуком в виде «петушиного
крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.. Легкие приступы
ларингоспазма снимают, опрыскивая личико и тело ребенка холодной водой. Надобно
пытаться вызвать рвотный рефлекс, тесня на корень языка шпателем или
ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых
ходов ватной турундой. При неименьи эффекта следует внутримышечно ввести
диазепам.
Эпиглоттит
Эпиглоттит – воспаление надгортанника и прилегающих участков глотки и
глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b.
Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле,
дисфагией, приглушенностью гласа, стридором и дыхательной недостаточностью
разной ступени выраженности. Пальпация глотки болезненна. При осмотре зева
обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность
надгортанника и черпаловидных хрящей, покрывающих вход в гортань. Заболевание
скоро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета глотки.
На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше сделать инъекцию
антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон). Транспортировку ребенка
в стационар исполняют только в положении сидя. Следует избегать приема
седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.
Заглоточный абсцесс
Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста.
Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической
картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле,
дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и
осиплость гласа. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле.
Ребенок нередко принимает принуждённое положение – с откинутой назад головой.
Осмотр зева представляет веские трудности из-за резкого беспокойства
ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.
Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная
госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие
абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.
Инородные тела
Инородные тела глотки и трахеи – наиболее частая причина асфиксии у детей.
В отличие от крупа, аспирация возникает внезапно на фоне видимого здоровья,
обычно во время еды или забавы ребенка. Появляется приступ кашля,
сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции
дыхательных путей. Чем ближе к глотки расположено инородное тело, тем больше
вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно
сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок напуган, беспокоен. При
аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о
баллотировании инородного тела.
После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки
удаления инородного тела маршрутом механического «выбивания» его. Ребенка до 1
года укладывают личиком вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони
ему наносят краткие удары между лопатками. У детей ветше года могут быть
эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь
и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким
сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).
При неэффективности попыток удаления инородного тела с поддержкою механических
приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.
Лечение крупа
Лечение крупа обязано быть направлено на возрожденье проходимости
глотки: убавленье или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки глотки,
освобождение просвета глотки от патологического секрета.
- Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный
стационар при наличии в нем отделения реанимации и интенсивной терапии,
однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе. - Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, брать на
руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, вопле усиливает
явления стеноза и чувство страха. - Температура в помещении не обязана превышать 18°С. Эффективному
откашливанию мокроты способствуют также творение в помещении, где находится
ребенок, атмосферы повышенной влажности (эффект "тропической атмосферы"),
паровые ингаляции (изотонический раствор NaCl через небулайзер). Показано
теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми). - Этиотропная терапия эффективна при дифтерийном крупе – введение
противодифтерийной сыворотки в/м или в/в. - Антибиотики – при дифтерийном крупе и крупе, осложненном вторичной
бактериальной инфекцией. - Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуют
отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые предпочтительно
ингаляционным способом, например амброксол (лазолван) и др. - Учитывая веское участие в развитии крупа аллергического
компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить
антигистаминные препараты (например, хлоропирамин (супрастин) и др.).
Рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование Gwaltney J. M.
И соавт. [3] показало, что при терапии острых респираторных заболеваний
комбинация жаропонижающих, антигистаминных и противовирусных средств
дозволяет эффективно (на 33-73% по сопоставленью с плацебо) уменьшить тяжесть
разных клинических проявлений хвори, в том числе количество
продуцируемой слизи и болезненность в глотке и глотки. В иной работе те
же творцы [2] продемонстрировали, что клемастин, назначаемый в комплексном
лечении ОРИ, в отличие от фенирамина, только усиливает ощущения сухости и
першения в глотке. А Gaffey M. J. и соавт. [1] не отметили никакого эффекта
от применения терфенадина в сходной клинической ситуации. - Глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 3-10 мг/кг – для
купирования отека слизистой глотки. - Психоседативные вещества – при выраженном спазме мышц глотки. Для
плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы. - Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной
терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).
Итак, до недавнего медли терапия крупа ограничивалась в главном подачей
увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Однако, учитывая тот
факт, что круп чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у
которых как оральное, так и инъекционное введение стероидов представляет
серьезную проблему, а также то, что вся медицинская общественность в истиннее
время устремляется уменьшить вероятный риск побочных эффектов системной
стероидотерапии, неподражаемо перспективным представляется применение
ингаляционных глюкокортикоидов. На нынешний день накоплен громадный опыт
лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт)
через небулайзер. Эффективности сходственного рода терапии был, в частности,
посвящен проведенный Ausejo и соавт. метаанализ 24 (!) рандомизированных
контролируемых исследований, в ходе которых том числе сравнивалась
эффективность ингаляционного будесонида и системного дексаметазона. Было
показано, что применение при крупе будесонида через небулайзер по сопоставленью с
дексаметазоном в инъекциях достоверно снижало число случаев, когда было
признано необходимым применение адреналина (на 9%), а также влияло на
длительность оказания неотложной подмоги как на догоспитальном, так и на
госпитальном этапе. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у
детей как при легком-среднетяжелом, так и при среднетяжелом-тяжелом крупе.
Более того, ингаляции единственной дозы (2 или 4 мг) будесонида были
достоверно более действительными, чем плацебо, и оказались сравнимы по
эффективности с дексаметазоном (0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к
нивелированию крупозной симптоматики и снижению продолжительности
стационарного лечения.
С целью убавленья отека слизистой оболочки глотки, который часто
переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с будесонидом можно
применять b-адреномиметики (сальбутамол – сальгим, вентолин, холинолитики -
ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и
антихолинергического средства – беродуал).
к детям острый стенозирующий ларинготрахеит занимает веское место. Так,
в Москве в прошлом году родители обращались в «Скорую» около 198 тыс. раз. И
если отбросить случаи ОРЗ и гриппа (примерно 70 тыс.), острую хирургическую
патологию и травму (58 тыс) и группу кишечных инфекций (12 тыс.), то из
оставшихся вызовов каждый девятый или десятый был как раз по предлогу
затрудненного дыхания ребенка (приступа бронхиальной астмы или «ложного»
крупа). Причем если частота вызовов по предлогу обострения астмы за заключительные 3
года уменьшилась, то по предлогу крупа, наоборот, возросла (примерно на 1000
случаев).
здоровья детей РАМН, где также оказывается неотложная помощь детям, в течение
заключительных 2,5 лет (с сентября 2000 г.) лечение острого стенозирующего
ларинготрахеита проводили 100 детям (67 юношам и 33 девочкам) в возрасте от
6 мес. до 7 лет. Острая обструкция верхних дыхательных путей развилась у 32
детей на фоне ОРВИ, у 5 – при контакте с причинно-означаемым аллергеном, у 8 -
на фоне ОРВИ и физической нагрузки, у 1 – на фоне физической нагрузки и
контакта с аллергеном, у 54 – без видимых провоцирующих факторов, в том числе
ОРВИ. Родители всех детей обратились в наше отделение, осматривая этот
альтернативный вариант оказания неотложной подмоги как более эффективный. Все
дети получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пульмикорта)
в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (атровента) в дозе 20 капель или
сочетанного препарата беродуала в дозе детям до 6 лет – 10 капель, детям
после 6 лет – 20 капель), муколитического препарата лазолвана (в дозе 20
капель на изотоническом растворе NaCl.
Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у 53% детей (в
течение 15-25 минут после ингаляции дыхание угомонилось, исчезли одышка,
тягостный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось беспокойство). 44
детям понадобились 2–3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 3
пациентов эффекта удалось достичь на 4–5-й день. Таким образом, будесонид,
вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать высокоэффективным
препаратом для проведения неотложной терапии острой обструкции верхних
дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе на догоспитальном
этапе.
Литература
-
Gaffey M. G., Kaiser D. L., Hayden F. G. Ineffectiveness of oral
terfenadine in natural colds: evidence against histamine as a mediator of
common cold symptoms // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. V. 7(3) Mar. P.
223-228. - Gwaltney J. M. Jr., Park J., Paul R. A. et al. Randomized controlled
trial of clemastine fumarate for treatment of experimental rhinovirus colds. - Gwaltney J. M. Jr., Winther B., Patrie J. T., Hendley J. O. Combined
antiviral-antimediator reatment for the common cold // J. Infect. Dis. 2002.
V. 186(2). Jul 15. P. 147-154.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач