Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Иммунотропные препараты в комплексной терапии больных с
тяжелой формой бронхиальной астмы

Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, О. В.
Романова
ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва
Новая концепция патогенеза бронхиальной астмы (БА), основанная на развитии
аллергического воспаления дыхательных путей, обусловливающего гиперреактивность
бронхов, определяет и принципы терапии этого состояния. Под воздействием
специфических и неспецифических факторов воспалительная природа заболевания
проявляется морфологическими и функциональными изменениями в бронхах. При этом
наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и
склерозирование субэпителиальной доли базальной мембраны, гипертрофия гладких
мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами.
Долгий воспалительный процесс может привести к необратимым морфологическим
изменениям, нарушению микроциркуляции и развитию склероза в стенке бронхов, что
изменяет местный противоинфекционный иммунитет.
Распространенность тяжелой формы БА сочиняет менее 1% из общей популяции
взрослых астматиков, хворают в главном женщины в возрасте 18-30 лет [12]. К
факторам риска развития тяжелой БА относят воздействие разных триггеров,
неимение преемственности в терапии, наличие сопутствующих хронических
заболеваний (синуситов, эндокринных заболеваний, гастроэнтерологических проблем,
гипервентиляционного синдрома, заболеваний центральной сердитой системы, синдрома
Чарджа-Стросса и т. д.), стероид-зависимость [7, 12, 13, 14, 15].
Бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, полисенсибилизация,
профессиональные агенты, стресс, поллютанты, табачный дым и иные нежелательные
воздействия могут служить триггерными факторами, обусловливающими течение
тяжелой астмы [12].
Тяжелая форма БА характеризуется частыми обострениями заболевания, выраженным
снижением функциональных показателей легких, качества жизни больных [1, 6, 8].
Тяжелая бронхиальная астма (БА) — одна из трудных проблем современной
клинической медицины [7, 9, 12, 15].
Главные критерии тяжести астмы — непрерывно проводимая или долгая (≥50% в
году) терапия пероральными стероидами и потребность в высоких порциях
ингаляционных стероидов.
В качестве менее означаемых признаков тяжелой бронхиальной астмы могут
фигурировать: потребность в повседневном приеме для контроля астмы в прибавление к
ингаляционным стероидам иных препаратов (например, пролонгированных β₂-агонистов,
теофиллина или антагонистов лейкотриенов); каждодневный или почти каждодневный прием
β₂-агонистов краткого действия; персистенция дыхательной обструкции
(ОФВ1<80% от должного, суточная вариабельность ПСВ >20%); обращение за
неотложной поддержкою один раз в году или более, прием пероральных стероидов три
раза в год и более; прыткое ухудшение состояния при снижении дозы пероральных
или ингаляционных стероидов на Ј25%; эпизоды развития астматического статуса.
При лечении тяжелой БА препаратами выбора являются глюкокортикостероиды (ГКС),
как ингаляционные (иГКС), так и системные. Их противовоспалительный эффект
обусловлен снижением проницаемости сосудистой стенки, торможением миграции
лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов в источнике воспаления (тормозят поздний ответ
при аллергической реакции). ГКС стабилизируют клеточные мембраны, тормозят
пролиферативный процесс, увеличивают число β-адренергических рецепторов, тем
самым повышая чувствительность к β-агонистам.
ГКС наряду с положительным эффектом, неподражаемо системного деянья, владеют и
побочными воздействиями [7, 8, 10].
Социально-экономические проблемы заключительных лет не дозволяют существенно
видоизменить подход к терапии больных тяжелой БА, которые все чаще принимают
дешевые таблетированные ГКС краткого (преднизолон, метилпреднизолон и др.),
промежуточного (триамсинолон), долгого (бетаметазон, дексаметазон) и
пролонгированного (депо) деянья (кеналог, дипроспан). Большинство таких
больных лишены возможности принимать оптимальные дозы иГКС из-за высокой
стоимости препаратов. Так, лечение тяжелых астматиков высокоэффективным
ингаляционным гормональным препаратом флутиказоном пропионатом обходится в 70
раз дороже, чем таблетированным преднизолоном [11].
При долгом или постоянном приеме системных ГКС течение тяжелой формы
бронхиальной астмы приобретает новые черты: к астме приобщается
патологическая картина, свойственная синдрому Иценко-Кушинга, развиваются
метаболические и эндокринные нарушения, появляются патология костно-мышечной и
сердечно-сосудистой систем, офтальмологические проблемы, изменения со стороны
крови и центральной сердитой системы, наблюдается подверженность бактериальным,
вирусным и паразитарным инфекциям, торпидным к общепринятым методам терапии.
Таким образом, ГКС могут контролировать БА, но они также являются причиной
дополнительного воспаления в дыхательных маршрутах вследствие возрастания риска
бактериально-грибковых и вирусных инфекций.
ГКС снижают секрецию гормонов эпителиальными клетками тимуса за счет
торможения синтеза белков и пептидов, способствуя раннему старению иммунной
системы. Они индуцируют Т-клеточный апоптоз, тем самым снижая популяции Тh1- и
Тh2-иммунного ответа, и проявляют свой противовоспалительный эффект маршрутом
убавления продукции цитокинов (в частности, ИЛ-2 — главнейшего медиатора
клеточного иммунитета, а также ИЛ1, ИЛ3, ИЛ5, ИЛ7 и т. д.). С учетом важности
значения цитокинов для нормального функционирования иммунной системы можно
сказать, что снижением количества Т-клеток и репрессии цитокинных генов Т-клеток
можно частично объяснить иммуносупрессивное деяние ГКС.
Гипогаммаглобулинемия, развивающаяся на фоне использования системных ГКС,
связана не с убавлением количества В-клеток, а со снижением продукции
иммуноглобулинов этими клетками.
По воззрению некоторых творцов, ГКС вызывают условную лимфопению,
моноцитопению, убавляют число эозинофилов и базофилов. Эти изменения возникают
в связи с перераспределением клеток из внутрисосудистого русла в лимфоидную
ткань [3, 12].
Моноциты и макрофаги играют существенную роль в развитии воспалительного
процесса и вовлечении в него клеток иных типов, поэтому деяние ГКС на
миграцию, секрецию и функциональную активность может быть определяющим в течении
самой воспалительной реакции.
Однако ГКС, назначаемые как противовоспалительные препараты, подавляют
проявления воспаления, не устраняя его причины. Нормальная биологическая реакция
на интеркуррентные инфекции также подавляется, поэтому активизируются латентные
инфекции. Помимо этого, долгое применение ГКС чревато развитием нарушений
метаболизма, сочиняющих классический синдром их побочных эффектов.
Таким образом, у больных с тяжелой формой БА формируются клинические и
лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности, требующие включения в
комплексную терапию иммунотропных препаратов [2, 4, 5, 6]. Поэтому мы включили в
комплексную терапию таких больных полиоксидоний (ПО).
ПО — полимерное физиологически активное соединение, владеющее выраженной
иммунотропностью. Препарат владеет иммуномодулирующим, детоксицирующим,
антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами. Создан полиоксидоний в ГНЦ
— Институте иммунологии МЗ РФ коллективом творцов: Р. В. Петров, Р. М. Хаитов,
А. В. Некрасов, Р. И. Аттаула-ханов, Н. Г. Пучкова и А. С. Иванова.
ПО усиливает способность нейтрофилов поглощать и убивать золотистый
стафилококк, индуцирует синтез моноцитами цитокинов (только при их исходно
низких или средних уровнях), усиливает синтез a-интерферона мононуклеарами,
цитотоксичность NК-клеток.
В условиях in vivo полиоксидоний оказывает трудный и многогранный эффект на
иммунную систему. Так как развитие любого иммунного ответа начинается с клеток
моноцитарно-макрофагальной системы, а цитокины, продуцируемые
моноцитами/макрофагами, владеют плейотропным эффектом, то усиление под воздействием
полиоксидония их функциональной активности водит к активации и клеточного, и
гуморального иммунитета. Таким образом, этот препарат приводит в движение все
защитные системы организма, причем происходит это природным маршрутом, как при
развитии иммунного ответа в организме.
ПО использовался нами в комплексной терапии 59 больных тяжелой формой БА по
следующей схеме: 5 инъекций по 6 мг в/м через день, потом через 3 дня до 10
инъекций.
У всех пациентов длительность заболевания сочиняла более 25 лет. Все они
страдали тяжелой формой ГКС-зависимой астмы, непрерывно получали в течение
заключительных 6 лет ГКС в дозе 5-10 мг/сутки из расчета на преднизолон. У 46 (80%)
из них зарегистрирована смешанная форма БА (атопическая и
инфекционно-аллергическая) тяжелого течения, у 13 (20%) —
инфекционно-аллергическая тяжелого течения.
У 59 (100%) больных на фоне постоянного приема ГКС отмечались признаки
кушингоида, у 34 (57,6%) выявлен сахарный диабет 2-го типа. 19 человек страдали
инсулинозависимой формой. Сопутствующие заболевания: желудочно-кишечные (100%),
хронический бронхит (100%), заболевания лор-органов (100%), сердечно-сосудистые
заболевания (79,7%), сахарный диабет (57,6%), заболевания щитовидной железы
(73%) и др.
16 пациентов (27,1%) несколько раз перенесли герпетическую инфекцию,
характеризовавшуюся тяжелым течением и прытким присоединением вторичной
бактериально-грибковой инфекции, но ни в одном случае не отмечено частого
рецидивирующего течения.
У всех больных наблюдалось упорное течение инфекционного процесса
(хронический гнойно-обструктивный бронхит, хронический гнойный гайморит,
слизисто-кожный кандидоз, рецидивирующая герпетическая инфекция). Пациенты
часто проходили комплексное лечение антибактериальными и
антимикотическими препаратами.
По данным иммунологического обследования, у больных бронхиальной астмой
преобладали нарушения гуморального звена иммунной системы — в 60% случаев
отмечалось снижение уровня IgG, в 72% — снижение бактерицидности нейтрофилов,
что, по-видимому, и определяло присоединение вторичной инфекции (бактериально-грибковой,
вирусной) (см. таблицу 1).
Выявлено, что больных с тяжелой формой БА по выраженности изменений в
иммунном статусе можно разделить на две группы: средняя и тяжелая, при которых
отмечены нарушения клеточного звена иммунитета разной ступени выраженности:
лейкопения, лимфопения, снижение СД3+ и СД4+-лимфоцитов, НК-клеток, инверсия ИРИ.
У всех обследуемых нами больных отмечена корреляция тяжести состояния с
изменениями в иммунном статусе.
По нашим данным, больные тяжелой формой бронхиальной астмы, долго
получающие системные ГКС, имеют как клинические, так и лабораторные признаки
иммунной недостаточности. В первую очередь у них регистрируются нарушения в
гуморальном звене иммунитета (снижается уровнь IgG) и снижается бактерицидность
нейтрофилов, что и определяет предпочтительно бактериально-грибковое поражение.
Мы использовали ПО в комплексной терапии в период обострения бактериальных,
грибковых и вирусных инфекций по вышеуказанной схеме.
Нами отмечено более прыткое купирование обострения заболевания за счет
повышения резистентности в отношении инфекционных агентов, а также удлинение
периодов ремиссии. Кроме того, нам удалось снизить дозы системных ГКС, что также
способствовало более благосклонному течению.
Включение ПО в комплексную терапию больных с тяжелой формой БА позволило
сократить длительность их присутствия в стационаре на 15% и продлить ремиссию
хронических источников инфекции у пациентов с тяжелой формой БА: до 1 года — у 40%
больных и до 6 месяцев — у 50% больных, менее 6 месяцев ремиссия длилась у
10% больных. 19 больным (32,2%) после санации источников инфекции и удлинения срока
ремиссии мы провели курс АСИТ причинно-означаемыми аллергенами.
В процессе приема полиоксидония было выявлено повышение бактерицидности
нейтрофилов, а также уровня NK-клеток. Уровень иммуноглобулинов не менялся, что
требовало включения в лечение иммуноглобулинов.
Все находившиеся под наблюдением больные хорошо переносили лечение ПО,
осложнений со стороны клинического течения заболевания, отрицательных изменений
в лабораторных показателях (периферическая кровь, биохимическое исследование,
общий анализ мочи и др.) нами не отмечено.
На основании проведенных исследований мы считаем целесообразным включать
полиоксидоний в комплексную терапию больных тяжелой формой БА, так как это
приводит к более прыткому купированию признаков воспаления, удлиняет ремиссию
заболевания и адекватно влияет на определенные параметры иммунной системы, что в
окончательном итоге дозволяет улучшить качество жизни людей.
Результаты бактериологического исследования отделяемого из
бронхосмыва

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия // Пульмонология. Прибавление.
   1996. С. 161.
2. Кахновский И. М. Иммуномодуляция в комплексном лечении больных
   стероидозависимой бронхиальной астмой // РМЖ. 1998. № 2. С. 36-38.
3. Колесникова Н. В., Нестерова И. В., Чудилова Г. Ф. Ранние и отдаленные
   эффекты воздействия экзогенного гидрокортизона на систему нейтрофильных
   гранулоцитов лабораторных мышей // Гематология и трансфузиология. 1999. № 5.
   С. 36-40.
4. Корсунова Е. Н. Воздействие глюкокортикоидных препаратов на клинические
   показатели инфекционного процесса при инфекционно-зависимой бронхиальной
   астме, ревматизме, системной красной волчанке: Дис. … канд. мед. наук.
   Саратов, 1994. С. 228.
5. Латышева Т. В., Сетдикова Н. Х. Эффективность полиоксидония при некоторых
   формах первичных иммунодефицитов (ОВИН) и при вторичных иммунодефицитных
   состояниях // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 41-43.
6. Пинегин Б. В. Полиоксидоний — новое поколение иммуномодуляторов с
   знаменитой структурой и механизмом деянья // Аллергия, астма и клиническая
   иммунология. 2000. № 1. С. 27-28.
7. Червинская Т. А., Вылегжанина Т. Г., Феденко Е. С., Ильина Н. И.
   Симптоматическая и патогенетическая терапия бронхиальной астмы // Мateria
   Medica. 1998. № 2 (18). С. 43-52.
8. Chan M., Leung D., Szefler S., Spahn J. Difficult-to-control asthma:
   clinical characteristics of steroid-insensitive asthma // J. Allergy Clin.
   Immunol. 1998. 101: 594-601.
9. Difficult/therapy-resistant asthma. ERS Task Forse // Eur. Respir. J.
   1999. 13: 1198-1208.
10. Jaffuel D., Mathieu M., Godard P., Michel F. B., Demoly P. Les mecanismes
    d’action moleculaire des glucocorticoides dans l’asthme // Rev-Mal-Respir.
    1999. Sep; 16(4): 431-42.
11. Meijer R., Kerstjens H., Arends L. et al. Effects of inhaled fluticasone
    and oral prednisolone on clinical and inflammatory parameters in patients with
    asthma // Thorax. 1999. 54: 894-899.
12. Proceedings of the ATS Workshop on refractory asthma. Current
    understanding, recommendations, and unanswered questions // Am. J. Respir.
    Ctrit. Care Med. 2000. 162: 2341-2351.
13. Rook G. A. Glucocorticoids and immune function //
    Baillieres-Best-Pract-Res-Clin-Endocrinol-Metab. 1999. Dec. 13(4): 567-81.
14. Wechsler M., Garpestad E., Flier S. et al. Pulmonary infiltrates,
    eosinophilia and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in
    patients with asthma receiving zafirlukast // JAMA. 1998. 279. 455-458.
15. Woolcock A. Steroid resistant asthma: what is the clinical definition? //
    Eur. J. Respir. Dis. 1993. 6. 743-747.

• ГКС могут контролировать БА, но они также являются причиной дополнителього
  воспаления в дыхательных маршрутах вследствие возрастания риска
  бактериально-грибковых и вирусных инфекций.
• ГКС, назначаемые как противовоспалительные препараты, подавляют проявления
  воспаления, не устраняя его причины. Нормальная биологическая реакция на
  интеркуррентные инфекции также подавляется, поэтому активизируются латентные
  инфекции.
• У больных БА формируются клинические и лабораторные признаки вторичной
  иммунной недостаточности, требующие включения в комплексную терапию
  иммунотропных препаратов.

Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач

Советуем почитать:

• Место системных глюкокортикостероидов в терапии бронхиальной астмы (0)
• Эффективность и безопасность применения комбинированного препарата серетид мультидиск у больных среднетяжелой бронхиальной астмой (0)
• ФИТОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ (0)
• Современные принципы и препараты для искусственного энтерального питания больных (0)
• Сборник алгоритмов выбора и предложения БАД для профилактики и комплексной терапии заболеваний (0)