Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Типы искусственной вентиляции легких
1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать
ту задачу, которую в норме исполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя
обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента.
Существует два основных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и
вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может
быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через внешнюю
маску). Вероятна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению
(см. вопрос 4). К многочисленным различным режимам ИВЛ относятся управляемая
искусственная вентиляция (CMV в английской аббревиатуре – ред.), вспомогательная
искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся
принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре),
синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с
контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV),
вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция
сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.
Главно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно
необязательно подразумевает иное. Например, больной может нуждаться в
эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако
при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через
эндотрахеальную трубку, обходясь без подмоги ИВЛ.
2. Каковы показания к ИВЛ?
ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях
показания не являются взыскательно очерченными. К основным причинам применения ИВЛ
относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной
альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным
поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными
процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при
сепсисе или нарушениях функции центральной сердитой системы). Дополнительно к
этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие
препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают
паралич дыхательных мышц. Основная задача ИВЛ в условиях дыхательной
недостаточности – поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранен
патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.
3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?
Неинвазивная вентиляция может проводиться или в режиме отрицательного, или в
режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с
подмогою танкового – «железные лёгкие» – или кирасного респиратора) иногда
применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим
усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ).
Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а творимое под оболочкой
отрицательное давление приводит к происхожденью градиента давлений и газотока из
верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим
вентиляции дозволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею
проблем. Верхние дыхательные пути обязаны быть свободны, однако это делает их
уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может
возникать гипотония.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской
аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную
вентиляцию с постоянным положительным давлением (НПД, CPAP в английской
аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную
вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции.
Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна
интубация трахеи – больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми
типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией).
У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства,
проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сопоставлению
с иными методами, средством подмоги вентиляции. Метод не столь труден и
дозволяет пациенту хранить самостоятельность и словесный контакт; окончание
неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.
4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.
Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой
три различных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком
контролируется с подмогою предварительно установленного дыхательного объёма (ДО)
и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью
утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается
во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном
миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) дозволяет пациенту вызывать
искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего
исполняется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то
развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый
режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства
отучения от респиратора, дозволяет спонтанное дыхание пациента через дыхательный
контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV
исключает аппаратные вдохи во время длящихся спонтанных дыханий.
Дебаты вокруг превосходств и изъянов ACV и IMV продолжают оставаться жаркими.
Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным
давлением, IMV дозволяет снизить среднее давление в дыхательных маршрутах (Рaw) и
уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного
легче синхронизировать с респиратором. Вероятно, что ACV чаще вызывает
респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с
каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует
определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же
с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и
до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания,
не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких
случаях необходимо обеспечить седацию, иногда – миорелаксацию и CMV.
5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи
решаются с подмогою этих настроек?
Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции.
Основными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови
кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений.
Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных маршрутах или
долгого воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см.
ниже).
Чаще всего начинают с режима ВИВЛ, гарантирующего поступление
заданного объёма. Однако всё более модными становятся прессоциклические
режимы.
Необходимо выбрать FiO2. Обычно начинают с 1,0, медлительно снижая
до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Долгое воздействие
высоких значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим деянием
кислорода.
Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и
патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В истиннее время приемлемым
считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Однако при
состояниях, сходственных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём
лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать
течение главного заболевания, используют меньшие объёмы – в пределах 6–10
мл/кг.
Частота дыхания (ЧД), как верховодило, устанавливается в диапазоне
10 – 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в великом объёме минутной
вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту.
При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а
частота дыхания > 30 предрасполагает к происхожденью газовой ловушки вследствие
сокращенного медли выдоха.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе
обычно устанавливается низким (например, 5 см Н2О) и может быть постепенно
увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Маленькие значения ПДКВ в
большинстве случаев острого повреждения лёгких подсобляют поддерживать воздушность
альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что
низкое ПДКВ дозволяет избежать воздействия противоположно направленных сил,
возникающих при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от деяния таких
силы может усугублять повреждение лёгких.
Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I/E)
часто устанавливаются лекарем респираторной терапии, однако смысл этих установок
обязан быть также понятен и доктору интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость
вдоха определяет максимальную скорость надува, исполняемого респиратором во
время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается
поток, одинаковый 50–80 л/мин. Соотношение I/E зависит от установленного минутного
объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время
выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано
соотношение I:E от 1/2 до 1/3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в
более продолжительном медли выдоха для его адекватного осуществления.
Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая
скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных маршрутах, а иногда ухудшать
распределение газа. При более медлительном потоке вероятно снижение давления в
дыхательных маршрутах и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное
(или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также
усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы.
Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях
дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют
незначительное воздействие на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма
кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей
или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при
росте давления в дыхательных маршрутах. Пауза на вдохе, замедление выдоха и
периодические удвоенные по объёму вдохи – всё это также можно установить.
6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ?
ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом
случае давление в дыхательных маршрутах в конце выдоха остаётся выше атмосферного.
ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также возобновление
просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол.
Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются.
Изначально ПДКВ устанавливают предположительно на уровне 5 см Н2О, а увеличивают
до максимальных значений – 15–20 см Н2О – маленькими дозами. Высокие уровни
ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8).
Оптимальное ПДКВ обеспечивает наихорошую артериальную оксигенацию с наименьшим
снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных маршрутах.
Оптимальное ПДКВ подходит также уровню наихорошего расправления спавшихся
альвеол, что можно живо установить у постели больного, увеличивая ПДКВ до той
ступени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт
падать.
Отслеживать давление в дыхательных маршрутах после каждого повышения ПДКВ несложно.
Давление в дыхательных маршрутах обязано расти только пропорционально
устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных маршрутах начнёт расти прытче,
чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол
и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Постоянное
положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой с подмогою
дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.
7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ?
Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) значит
происхождение положительного давления и движения газа внутри альвеол в конце
выдоха при неимении искусственно творимого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме
объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства
эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в
обычных условиях приводит к неимению градиента давлений или воздушного потока
в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух основных причин. Если ЧД лишне
высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся
недостаточно медли для того, чтобы окончить выдох до начала следующего
дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению
положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые великим
минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I/E соотношением,
имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка маленького диаметра также
может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Иной основной механизм развития
ПДКВвн связан с поражением самих лёгких.
Больные с повышенным противодействием дыхательных путей и растяжимостью лёгких
(например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции
дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны
испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн владеет теми же
побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей
настороженности. Если респиратор, как это обычно посещает, имеет открытый в
атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн
содержится в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления
в дыхательных маршрутах. Такая процедура обязана стать обыкновенной, необыкновенно в
отношении пациентов высокого риска. Лекарственный подход опирается на этиологию.
Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости
надува со снижением I/E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того,
может помочь терапия главного патологического процесса (например, с подмогою
бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном
поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн,
обеспечившим убавленье газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать
как распорка для дыхательных путей, дозволяющая осуществить полный выдох.
Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые
расстройства гемодинамики и газообмена.
8. Каковы побочные деяния ПДКВн и ПДКВвн?
Баротравма – из-за перерастяжения альвеол.
Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими
механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального
давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ
водит к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из
правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать
пролабирование межжелудочковой загородки в полость левого желудочка,
препятствующее наполнению заключительного и способствующее снижению сердечного
выброса. Всё это проявит себя гипотонией, необыкновенно тяжёлой у больных с
гиповолемией.
В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с
ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные присутствуют в тяжёлом
состоянии, как верховодило, несколько дней, в течение которых они плохо кормятся и
не восполняют потери жидкости. После интубации лёгкие пациентов энергично
раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ живо нарастает,
и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные
меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий
для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма.
Во время ПДКВ вероятна также ложная оценка показателей сердечного наполнения
(в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной
артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к
ошибочному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее
давление передаётся. Поправку можно сделать с подмогою эмпирического верховодила: из
измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надобно
вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н2О.
Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ уменьшает кровоток в этих альвеолах,
увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО).
ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при
спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся
творить большее отрицательное давление для включения респиратора.
К иным побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и
задержка жидкости.
9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.
Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном
(вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с
управляемым давлением) – появилась на большинстве респираторов для взрослых лишь
в заключительные годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением
по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим
давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до
заданного – призванного увеличить ДО – давления. Искусственный вдох
кончается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного
уровня, обычно – ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что
давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие
характеристики потока превосходно подходят требованиям наружного дыхания
пациента, в результате чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим
спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в
терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на
преодоление противодействия дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка
давлением может применяться общо с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ
или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет возобновление
спонтанного дыхания после ИВЛ.
При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после
достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от
противодействия дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться
самостоятельно или в комбинации с иными режимами, например, иИВЛ (IRV) (см.
вопрос 10). Отличительный для PCV поток (высокий начальный с последующим
падением), вероятно, владеет свойствами, улучшающими податливость лёгких и
распределение газа. Было высказано воззренье, что PCV можно использовать в качестве
безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с
острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В истиннее время на рынок
стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при
режиме с управляемым давлением.
10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха
и выдоха?
Тип вентиляции, означаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с определённым
успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку
предполагает удлинение медли вдоха свыше обычного максимума – 50% медли
дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере
увеличения медли вдоха, соотношение I/E становится инвертированным (например,
1/1, 1.5/1, 2/1, 3/1). Большинство лекарей интенсивной терапии не советуют
превышать соотношение 2/1 из-за вероятного ухудшения гемодинамики и риска
баротравмы. Желая и было показано улучшение оксигенации при удлинении медли
вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного
исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами:
увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием – в
результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных
альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха.
Более медлительный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и
волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с
ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное
воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт,
может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В окончательном счёте,
несмотря на неимение неопровержимо доказанных превосходств метода, следует
признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных
форм СОЛП.
11. Оказывает ли ИВЛ воздействие на разные системы организма, кроме
сердечно-сосудистой системы?
Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму
ВЧД. В результате долгой назотрахеальной интубации вероятно развитие
синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной
вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно
распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв,
что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и
сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и
соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии,
подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне
уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых
случаях – в миорелаксации (см. вопрос 17).
12. Что такое управляемая гиповентиляция с возможной гиперкапнией?
Управляемая гиповентиляция – это метод, нашедший применение у пациентов,
нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и
вероятное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные
свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или
предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол.
Управляемая гиповентиляция (или возможная гиперкапния) реализуют стратегию
безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное
значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим
исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали убавленье частоты
баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для
поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см
вод.ст., ДО устанавливают предположительно в пределах 6–10 мл/кг. Малый ДО
оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен
лишь маленькой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких:
зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных,
но ещё способных раскрыться альвеол и маленькую зону (25–30% от объёма здоровых
лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО,
существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать
перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких.
Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть
объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО2
до уровня 80–100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено
введением буферных растворов. Иной вариант – подождать, пока нормально
функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Возможная
гиперкапния обычно превосходно переносится. К вероятным неблагоприятным следствиям
относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно,
внутричерепная гипертензия является единственным безусловным противопоказанием
для возможной гиперкапнии. Кроме того, при возможной гиперкапнии могут
встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные
аритмии, желая все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным
нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение
сократимости сердца.
13. Какими ещё методами контролируют рСО2?
Существует несколько альтернативных методов контроля рСО2. Пониженное
образование СО2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией,
охлаждением (природно, избегая гипотермии) и снижением количества
употребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО2 является
трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят
маленькой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня
бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со
скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при
неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных маршрутах. Среднее снижение
рСО2 сочиняет 15%. Данный метод превосходно подходит той категории больных с
травмой головы, в отношении которой может быть с выгодой применена управляемая
гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления
СО2.
14. Что такое податливость лёгких? Как её определить?
Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения
объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw
– ПДКВ). Статическая растяжимость одинакова 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше
40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не
отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые
участки чередуются с условно здоровыми. Характер изменения податливости
лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного
больного.
15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у
больных со стойкой гипоксией?
Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП
существенно улучшается оксигенация. Вероятно, это связано с улучшением
вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Тем не менее, из-за усложнения
сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала обыкновенной
практикой.
16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»?
Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» обязаны быть
серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми.
Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо
живо определиться с диагнозом. Для этого сначала раздельно анализируют
вероятные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная
трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с
состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой
или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, сходственные пневмонии
или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение,
нарастающую ПДКВвн и беспокойство.
К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию
контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO2, проблемы с
эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или
деформацию манжетки, ошибочную настройку чувствительности триггера или
объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью
разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом.
Без замедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели
жизненно основных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха).
Если дозволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и
рентгенографию грудной клетки.
Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых
пробок вероятно прыткое проведение катетера для отсасывания через трубку. При
сомненьи на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует
немедленно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить
декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и вентиляции пациента, а также
стабильной гемодинамики, вероятен более тщательный анализ ситуации, а при
необходимости – седация больного.
17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ?
Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует
умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую
сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как
внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ
или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё великую выгоду.
Изъянами миорелаксации являются потеря возможности неврологического
обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного
в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и
электролитов, и возможность продлённого блока.
Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы
критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует превосходно
продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует
исключить. Если же миорелаксация представляется безусловно показанной, её следует
проводить только после конечного взвешивания всех за и против. Чтобы
избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует
ограничивать 24–48 часами.
18. Действительно ли есть выгода от раздельной вентиляции лёгких?
Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой самостоятельную друг от друга
вентиляцию каждого лёгкого обычно с подмогою двухпросветной трубки и двух
респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения
торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике
интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут
стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид
вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями,
отёками и ушибами лёгких.
Охрана здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого,
достигаемая изоляцией каждого из них, может стать спасительной для жизни
пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может
оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому
лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая
значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в
синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика,
стабильность гемодинамики превосходнее достигается при асинхронной их работе.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru