Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные возможности андрогенозаместительной терапии при
мужском гипогонадизме
Д. Пушкарь, А. Сегал, С. Юдовский,
Кафедра урологии МГМСУ
Мужской гипогонадизм, остающийся в истинное время весьма актуальной, трудной
и требующей решения проблемой, является проявлением множества разных по
характеру патологических состояний. Его классификация строится на основании двух
принципов: топографической локализации причин (гипоталамус, гипофиз, яички,
органы-мишени андрогенов) и их природе (генетическая, эндокринная,
воспалительная, травматическая и пр.). Суть феномена состоит в нарушении
генеративной (сперматогенез) и гормональной (стероидогенез) функций, реже -
только генеративной (синдром клеток Сертоли, блокада сперматогенеза и др.).
Соответственно, одним из наиболее частых проявлений гипогонадизма является
андрогенная недостаточность.
Гипогонадизм может сопровождать мужчину с момента рождения, развиться в
пубертате, зрелом или пожилом возрасте. Причинами врожденного гипогонадизма
наиболее часто являются хромосомные аномалии или воздействие повреждающих
факторов в период внутриутробного развития. Клиническая практика показывает, что
около 80% всех случаев раннего гипогонадизма представлено тремя формами:
идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом, гипофизарной недостаточностью и
синдромом Клайнфельтера.
Необыкновенно интенсивно в заключительное десятилетие изучается проблема гормональных
изменений у мужчин ветше 50 лет. Явно, что эндокринные изменения у
ветшающих мужчин отнюдь не ограничиваются половыми гормонами, прогрессирующий с
возрастом андрогенный дефицит является их центральным звеном. Массачусетским
исследованием старения мужчин было установлено, что после 50 лет уровень общего
тестостерона снижается на 0,4% в год; свободного – на 1,2; а тестостерона,
связанного с альбумином, – на 1,0%. В то же время лабораторные признаки
гипогонадизма выявляются лишь у 3% мужчин в возрасте до 60 лет и у 20% – после
60. Половая функция мужчин снижается медлительно и постепенно в рамках
биологического процесса старения. Этот процесс известен как мужской климакс,
андропауза, ADAM (синдром возрастного андрогенодефицита у мужчин) или LOX
(возрастной гипогонадизм). Консенсуса в отношении терминологии не существует.
В истинное время большинство профессионалов полагает, что все формы гипогонадизма,
связанные с недостаточностью клеток Лейдига, требуют лечения препаратами
тестостерона. Долгое назначение тестостерона также показано при вторичном (гипогонадотропном)
гипогонадизме и задержке полового развития. Однако лечение андрогенами
используется недостаточно. Так, примерно из 4-5 млн мужчин с гипогонадизмом в
США лишь 5% непрерывно получают заместительную терапию тестостероном.
Длительность назначения тестостерона зависит от конкретной ситуации. Например,
при задержке полового развития она сочиняет несколько месяцев, а
климактерические расстройства делают обоснованной пожизненную
андрогенозаместительную терапию (АЗТ).
В истинное время большинство профессионалов полагает, что все формы гипогонадизма
требуют лечения препаратами тестостерона. Однако из 4-5 млн мужчин с
гипогонадизмом в США лишь 5% непрерывно получают заместительную терапию
тестостероном.
В случаях андрогенной недостаточности лечение тестостероном показано при его
концентрации в сыворотке крови утром ниже 12 нмоль/л. Для коррекции
климактерических расстройств главными ориентирами являются его клинические
проявления. В соответствии с международным консенсусом главный целью АЗТ
является достижение и поддержание концентрации тестостерона сыворотки крови в
пределах физиологических норм.
При выборе препарата для патогенетической терапии андрогенами необходимо
учитывать: способность препарата восстанавливать уровень тестостерона до
физиологических значений, не подавляя функцию яичек; неименье
гепатотоксичности и канцерогенности; содержание естественных молекул
тестостерона; способ введения; наличие полного спектра эффектов тестостерона;
возможность эластичного подбора дозы и прыткой отмены препарата.
Способ введения препаратов тестостерона является их кардинальным отличием. На
нынешний день наиболее широко используются пероральные, инъекционные,
подкожные (импланты) и трансдермальные (накожные) препараты тестостерона.
I. Пероральные.
I.1. Тестостерона ундеканоат. Содержит естественные молекулы тестостерона.
Выпускается в капсулах по 40 мг. Суточная доза сочиняет 80-160 мг в 2 приема.
I.2. Местеролон. Является химически модифицированным аналогом
дигидротестостерона. Суточная доза сочиняет 25-75 мг в 1-3 приема.
I.3. Трансбуккальное введение. Способ не нашел широкого применения.
II. Инъекционные.
II.1. Тестостерона пропионат. Вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 дня.
II.2. Тестостерона энантат. Вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 недели.
II.3. Препараты, представляющие смесь эфиров тестостерона. Вводятся
внутримышечно 1 раз в 3-4 недели.
II.4. Тестостерона ундеканоат. Вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца.
II.5. Тестостерона буциклат. Вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца.
III. Подкожные (импланты).
Состоят из чистого гормона, спрессованного в форме цилиндра. Имплант содержит
200 мг тестостерона, однократно вводится 3-6 цилиндров с промежутком 4-6 месяцев.
IV. Трансдермальные.
IV.1. Пластыри.
IV.1.1. Мошоночные пластыри. Полимерная пленка, содержащая 10 или 15 мг чистого
тестостерона. Пленка меняется 1 раз в сутки.
IV.1.2. Пластыри, наносимые на иные участки кожи. Терапия требует ежевечернего
наклеивания двух пластырей.
IV.2. Тестостероновые гели.
Явно, что для АЗТ наиболее адекватным представляется использование
естественного тестостерона, однако при приеме внутрь он живо всасывается в
кишечнике и полностью метаболизируется в печени, не достигая органов-мишеней.
Поэтому используются модифицированные формы тестостерона.
Тестостерона ундеканоат является наиболее распространенным оральным препаратом
тестостерона. Препарат способен всасываться в лимфатическую систему кишечника и
затем через грудной лимфатический проток поступать в кровяное русло, достигая
органов-мишеней раньше, чем печени.
Инъекционные формы эфиров тестостерона имеют серьезные недостатки,
ограничивающие их применение: необходимость в глубоких внутримышечных инъекциях
каждые 2-3 недели; происхождение в первые 72 часа после инъекции
супрафизиологического уровня тестостерона с последующим равномерным снижением на
протяжении 10-14 дней; связанные с колебаниями уровня препарата изменения в
настроении и самочувствии пациентов – эффект “американских горок”; неименье
способности творить нормальный циркадный ритм концентрации тестостерона;
периодически возникающий супрафизиологический уровень тестостерона может
приводить к развитию гинекомастии.
Указанных отрицательных свойств в определенной мере лишены инъекционные
препараты тестостерона новой генерации. В заключительное время пристальное внимание
уделяется тестостерона ундеканоату в форме для внутримышечного введения.
Результаты клинических испытаний свидетельствуют о хорошем заместительном
эффекте препарата. Его введение в дозе 1000 мг дозволяет поддерживать уровень
тестостерона в физиологических пределах в течение 12 недель, не вызывая пиковых
концентраций.
Среди препаратов тестостерона, предназначенных для накожного применения,
заключительными разработками являются тестостероновые гели, которые наносятся на
очищенную и высушенную шкуру плеча, предплечья или передней брюшной стенки.
Тестостероновый гель имеет очень хорошую фармакодинамику. Через 1-2 часа после
аппликации геля уровень тестостерона сыворотки достигает физиологических
значений и сохраняется в течение суток.
Через 2-3 дня с начала лечения происходит насыщение кожи гелем и возникает
равновесие между адсорбцией тестостерона и его выведением из организма.
Постоянное равномерное высвобождение тестостерона из кожи препятствует
веским колебаниям его уровня в сыворотке крови. Главным обстоятельством
является сохранение циркадного суточного ритма концентрации тестостерона. Эти
данные подтверждены мультицентровым рандомизированным контролируемым
исследованием 227 мужчин с гипогонадизмом. Эффективность и безопасность
тестостеронового геля в качестве препарата для лечения мужского гипогонадизма
убедительно продемонстрирована в четырех клинических исследованиях, включавших
286 пациентов. Главным противопоказанием для назначения препаратов тестостерона
является недоверье на наличие рака предстательной железы.
Статья опубликована в газете "Фармацевтический
вестник"