Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с
применением синтетических
опиоидов и ненаркотических анальгетиков
А.В. Бутров, А.Ю. Борисов
Проблема лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
остается актуальной. По данным многих творцов, качество обезболивания не вполне
отвечает современным требованиям к анестезиологическому обеспечению
хирургических операций и послеоперационного периода.
Несмотря на широкий выбор медикаментозных препаратов и методик аналгезии до
75% больных испытывают боль разной интенсивности в операционной ране в раннем
послеоперационном периоде. Боль – это досадное субъективное ощущение,
владеющее в зависимости от его локализации и силы разной эмоциональной
окраской, сигнализирующей о повреждении или об угрозе существованию организма и
мобилизующей системы его охраны, направленные на осознанное избегание деяния
вредоносного фактора и формирование неспецифических ответных реакций. В Древней
Греции боль нарекали «сторожевым псом» здоровья. Мы не будем обрисовывать механизмы
боли, так как этому посвящено много научных работ, а остановимся на принципах
купирования болевого синдрома. С одной стороны, боль, являясь защитной реакцией
организма, приводит к активации стресс–лимитирующих систем, имеющих центральный,
вегетативный и гуморальный компоненты. С иной стороны, эта защитная реакция,
являясь чрезмерной и продолжительной, сама способна приводить к регуляционной
дезадаптации.
Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно главные
системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и
дыхания, проявляются гипертензией, тахикардией, аритмиями, учащением дыхания и
убавлением его глубины (снижаются ЖЕЛ и ФОЕ) и т.д. Кроме того, снижается
двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, глубоко
дышать, больной принимает «вынужденное» положение, развивается депрессивное
состояние. Сильные болевые синдромы разделяют на две главные
группы: острые и хронические, каждая из которых представлена разнородными по
причинам и механизмам развития болевыми синдромами. Послеоперационная боль
относится к острым болевым синдромам .
Для профилактики и лечения послеоперационной боли в большинстве случаев
традиционно используют опиоидные анальгетики, однако побочные эффекты этих
препаратов, такие как плохая управляемость анальгетического эффекта, малая
терапевтическая широта, угнетение дыхания, способность вызывать тошноту и рвоту,
воздействие на внутренние органы, дисбаланс вегетативной сердитой системы, а также
развитие привыкания (ослабление обезболивающего эффекта при повторном
применении) и целебной зависимости, принуждают задуматься о применении
альтернативных методов лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Традиционный подход к лечению послеоперационной боли предполагает следующие
варианты:
• По свидетельствам – системное введение наркотических аналгетиков в первые часы
после операции, дозы и кратность определяются лекарем.
• По назначению – эмпирическое, основанное на собственном опыте доктора.
• По требованию – когда больной сам просит ввести ему анальгетик. Разумеется,
что качество послеоперационной аналгезии при таком подходе, неподражаемо при
заключительном варианте, не отвечает современным требованиям к обезболиванию.
Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов:
1. Применяется единичная тактика лечения болевых синдромов, основанная на
взыскательном соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их
интенсивности. Заключительная устанавливается по простой шкале: 0 1 2 3.
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет великое значение, т.к.
показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (морфин, промедол
и др.) обязаны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3–4 балла)
остром болевом синдроме. Слабый болевой синдром (1 балл) обязан устраняться с
подмогою ненаркотических анальгетиков. При умеренной боли (2 балла) целесообразно
назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в
сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и
ненаркотическими анальгетиками. Правильные наркотические средства обязаны
назначаться только при сильных (3–4 балла) болевых синдромах. Такая тактика
назначения средств обезболивания дозволяет предотвратить неоправданное
назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и
избежать вероятных осложнений и побочных эффектов. Кроме цифровой шкалы, может
использоваться визуальная аналоговая шкала в виде линейки: Нет боли Умеренная
боль Самая сильная боль 2. Лечение боли обязано быть по возможности
этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль),
а не симптоматическим. 3. Назначаемое лекарем пациенту средство обезболивания
обязано быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. обязано
устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. В случае назначения
анальгетика, недостаточного для устранения боли, заключительная сохраняется и
начинает прытко нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения
проводящих боль сердитых структур; в результате формируется трудно устранимый
болевой синдром, иногда переходящий в хронический. Еще более неоправдано
назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной
боли. Знамениты случаи тяжелых осложнений у молодых пациентов в ранние сроки
после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для
обезболивания морфина и иных сильных опиатов, приведших к глубокой
медикаментозной депрессии ЦНС, угнетению дыхания и кровообращения. 4. Не обязана
применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых
сильных). В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик
всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, выбираемыми в
соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.
Ряд творцов также советует использовать комбинированную терапию
разными группами препаратов , в частности, сочетание наркотических и
ненаркотических анальгетиков, что дозволяет избегать привыкания, замедляет
формирование целебной зависимости, дозволяет использовать меньшие дозы
препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта. Учитывая, что пусковым
механизмом послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества
болевых периферических рецепторов выделяющимися при операционной травме
медиаторами–алгогенами (простагландины, кинины), главным компонентом
обезболивания в различных областях хирургии и травматологии обязаны быть анальгетики
периферического деяния – ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов.
Наиболее эффективные из них – ненаркотические анальгетики и нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые с учетом индивидуальных
показаний и противопоказаний. При различных оперативных вмешательствах
целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического деяния
перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых
рецепторов, убавляет интенсивность последующего послеоперационного болевого
синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.
1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса,
удаление высококачественного образования мягких тканей, выскабливание полости
матки, операции в амбулаторной стоматологии, маленькие урологические,
травматологические и ЛОР–операции и др.) нет необходимости в назначении
наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с подмогою ненаркотических
анальгетиков в средних или высших терапевтических порциях. В случае недостаточного
обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым
опиоидным анальгетиком.
2. При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности
после великих неполостных и маленького объема полостных операций
(радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) для
обезболивания следует применять один из опиоидых анальгетиков средней силы в
сочетании с ненаркотическим анальгетиком.
3. При сильном послеоперационном болевом синдроме ,
обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством,
требуется применение сильного наркотического анальгетика, заключительный также
необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком. В традиционном варианте,
рекомендованном ВОЗ в 1983 г., применяют ненаркотические и наркотические
анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод содержится в последовательном
применении анальгетиков подрастающей силы деяния по мере увеличения
интенсивности болевого синдрома, причем главным условием является начало
фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся
трудная цепная реакция, описывающая послеоперационный болевой синдром.
Сообразно этой схеме при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики (1–я
ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым
опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени –
к сильным опиатам. Следует отметить, что образцового метода послеоперационного
обезболивания практически не существует. Вторичность послеоперационной аналгезии
по отношению к развившемуся болевому синдрому, является главным изъяном
традиционных методов послеоперационного обезболивания. В основе
послеоперационной боли лежат разнородные изменения функциональной активности
ноцицептивной системы.
В связи с этим веский интерес представляет клиническая реализация
концепции предостерегающей аналгезии , сформировавшейся на протяжении
заключительного десятилетия и содержащеюся в предостережении развития
послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его
интенсивности. При этом целительные мероприятия обязаны быть начаты до начала
хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии необходимо,
чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В
то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в поддержке
импульсами из испорченных тканей. Для решения этих задач в заключительные годы
великое внимание уделяется использованию в фармакотерапии послеоперационной боли
ненаркотических анальгетиков, НПВП и препаратов смешанного деяния (с наличием
опиоидного и неопиоидного компонентов). При их применении не угнетается
сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции.
Восстановление интереса к данным препаратам объясняется расширением представлений о
механизмах их воздействия на острую боль.
Одним из препаратов смешанного деяния является Трамал (трамадол)
– опиоидный синтетический анальгетик, владеющий центральным деянием и
деянием на спинной мозг (способствует открытию К + и Са 2+ каналов, вызывает
гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает
деянье седативных средств. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует
их содержание в ЦНС. Трамал является селективным агонистом __ –опиоидных
рецепторов, а также избирательно тормозит возвратный захват серотонина и
норадреналина. Его метаболиты также селективно влияют на __ –опиоидные
рецепторы. Сродство Трамала к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее кодеина и в
6000 раз слабее морфина. По сопоставлению с морфином его анальгетический эффект в
4–5 раз слабее; 100 мг Трамала примерно эквивалентна 20 мг промедола. В
терапевтических порциях означаемым образом не влияет на гемодинамику и дыхание,
незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров.
Оказывает некоторое седативное деянье. Угнетает дыхательный центр, возбуждает
пусковую зону рвотного центра. Анальгетическое деянье развивается прытко и
длится до 6 ч. Свидетельством к применению Трамала является болевой синдром
сильной и средней интенсивности, в том числе в послеоперационном периоде.
Представляется разумным использование Трамала для премедикации. С целью
купирования послеоперационного болевого синдрома Трамал применяют внутривенно
или внутримышечно в дозе 0,05–0,1 г. Если эффект недостаточен, то через 20–30
мин введение препарата можно повторить. Имеются данные о хорошем обезболивающем
эффекте Трамала для обезболивания после полостных и общехирургических операций.
Для достижения эффекта у больных, перенесших великие торакальные и абдоминальные
операции, требовалась разовая доза Трамала не менее 100 мг. При суточной дозе
400–600 мг превосходные и отличные результаты обезболивания при использовании Трамала
отмечены в 83% случаев. По сопоставлению с чистыми агонистами (морфин, промедол)
побочные эффекты встречаются редко и проявляются в виде головокружения,
слабости, некоторой заторможенности, сухости во рту, тошноты, реже рвоты,
аллергических реакций. Превосходство препарата содержится в наличии различных
форм выпуска, дозволяющих использовать препарат при различных маршрутах введения, в
зависимости от конкретных ситуаций: капли для приема внутрь, капсулы, таблетки,
таблетки покрытые оболочкой, таблетки покрытые оболочкой с замедленным
высвобождением, раствор для инъекций, суппозитории.
Наиболее безопасным ненаркотическим анальгетиком является ацетаминофен
. Ацетаминофен блокирует циклооксигеназу только в ЦНС, воздействуя на
центры боли и терморегуляции (в воспаленных тканях клеточные пероксидазы
нейтрализуют воздействие парацетамола на циклооксигеназу), что поясняет практически
полное неимение противовоспалительного эффекта. Главным преимушеством
ацетаминофена перед иными ненаркотическими анальгетиками и НПВП является
неимение воздействия на синтез простагландинов в периферических тканях, что
обусловливает неимение у него отрицательного воздействия на водно–солевой размен
(задержка натрия и воды) и, что неподражаемо главно, на слизистую оболочку желудочно–кишечного
тракта, а также неимение ингибирующего воздействия на синтез тромбоксана А
(поэтому препарат практически не влияет на систему гемостаза). Свидетельством к
назначению ацетаминофена является болевой синдром слабой и умеренной
выраженности. Взрослым максимальная разовая доза – 1 г. Максимальная суточная
доза – 4 г. Побочные эффекты при применении ацетаминофена встречаются в редких
случаях.При долгом применении и в великих порциях вероятно гепатотоксическое
деянье. Для послеоперационного обезболивания используется сочетание
ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов. При малых
внеполостных операциях это сочетание отвечает требованиям, предъявляемым к
послеоперационному обезболиванию, но при обширных внеполостных операциях и таких
операциях, как лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, аннендэктомия,
гистерэктомия, трети больных требуется дополнительное введение иных
анальгетиков. Так, например, общее применение ацетаминофена и морфина
дозволяет на 46% снизить суточную дозу морфина, уменьшить частоту побочных
эффектов и достичь хорошего обезболивающего эффекта у 87% пациентов, перенесших
ортопедические операции. Для усиления аналгезии целесообразно сочетание
синтетического опиоида трамала с ацетаминофеном.
Недавно на российском базаре появился сочетанный препарат Залдиар
(37,5 мг трамадола и 325 мг ацетаминофена в одной таблетке). При
применении препарата анальгетический эффект является более выраженным, чем при
удвоенной дозе любого из его компонентов при веском убавленьи побочных
эффектов. Доза Залдиара определяется в зависимости от интенсивности боли и
ответа пациента. Препарат следует принимать по 1–2 таблетке каждые 6 часов. При
приеме максимально возможной дозы Залдиара – 8 таблеток в сутки – суточная доза
Трамала составит 300 мг и ацетаминофена – 2,6 г, что ниже максимально вероятных
доз этих препаратов (Трамала – 400 мг, ацетаминофена – 4 г). Главно и то, что
Залдиар является обычным рецептурным препаратом и не входит в ограничивающие
перечни. Бесспорно, Залдиар заслуживает самого пристального внимания и
последующего активного использования в фармакотерапии послеоперационного болевого
синдрома.
Литература
1. Беляков В.А., Соловьев И.К. «Ненаркотические анальгетики» – Н.Новгород, –
2001.
2. Бутров А.В., Дробышев М.В., Бридж Р.С. «Применение препарата DOLAC в
послеоперационный период» //Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №2. –с.
–53–54
3. Вознесенский А.Г. «Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных
средств» – Волгоград, –1999.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. «Фармакотерапия острой боли» –М.,–1998.
5. Насонов Е.Л. «Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы
применения в медицине» – М.: – Анко, – 2000, –143с.
6. Овечкин A.M., Холодов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание и управляемая седация
в послеоперационный период: реалии и возможности» //Вестник интенсивной терапии.
– 2001. – №4. – с. – 47–60.
7. Осипова Н.А. «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков»
Методические указания. М. 1999. 18с.
8. Свиридов С.В. «Обоснование применения ингибиторов простагландино–и
кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания»
//Анестезиология и реаниматология. –1992, – №2, – с. 3–9.
9. Страчунский Л.С., 2000. «Нестероидные противовоспалительные средства» –
Минск, – 2000.
10. Кемпбелл С. «Анестезия, реанимация и интенсивная терапия» – 2000. – 264 с.
11. Экстрем А.В., Священников А.С., Кондрашенко Е.Н. «Механизмы и лечение
послеоперационной боли» – Волгоград, – 2003.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.