Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Паллиативное лечение неоперабельных стенозов пищевода с
использованием стентов

M. Kocher, M. Diouhy, С. Neoral, A. Gryga, M. Duda, E. Buriankova, R.
Aujesky

Резюме

Авторы исследования расценивали эффективность паллиативного лечения
неоперабельного стеноза пищевода с подмогою самораскрывающихся стентов в
группе из 102 пациентов и вероятные осложнения. У всех пациентов, которым
был имплантирован стент, способность глотать улучшилась как минимум на 2
пункта. 89 пациентов из исследуемой группы умерли, средняя продолжительность
периода выживаемости составила 107 дней. На момент проведения оценки в живых
осталось 13 пациентов, для них средняя продолжительность периода
выживаемости составила 175 дней. Что дотрагивается осложнений, творцы
исследования отметили неполное раскрытие стента (n=l), трещина опухоли (n=l),
смещение стента (n=8), декубитальный пищеводно-респираторный свищ (n=4),
прорастание опухоли в стент (n=4), обструкция стента пищей (n=7) и
артериальное кровотечение (n=l).

Эффективность паллиативного лечения неоперабельного рака пищевода при
поддержки самораскрывающихся стентов высока и улучшение наступает живо. Общее
количество осложнений – 22%, смертность после операции одинакова нулю.
Большинство осложнений можно живо исправить рентгенохирургическими
методами.

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение прохождения пищи через пищевод в результате воздействия
злокачественных или высококачественных новообразований – это состояние,
которое веско ухудшает субъективные ощущения пациента, а также
является причиной недостаточного кормления таких больных. Радикальное
хирургическое вмешательство является основополагающим для долгосрочных
перспектив для больных, необыкновенно для больных со злокачественными
заболеваниями. Великую группу неоперабельных больных, состояние которых
ухудшалось, врачевали паллиативно. Паллиативное лечение больных с
неоперабельным стенозом пищевода с подмогою стентов очень распространено на
нынешний день (9,11,15,17,19,20), т.к. ранее проводимые виды
паллиативного лечения сопровождались высокой болезненностью и смертностью.
Целью нашего исследования было оценить группу из 102 больных, которым были
имплантированы пищеводные стенты в качестве паллиативной меры. Мы бы желали
заострить внимание на осложнениях и маршрутах их разрешения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Olomouc с 1993 проводились имплантации пищеводных стентов (5).
Свидетельствами к имплантации стента были: неоперабельные карциномы пищевода и
кардии, исключая терминальные состояния заболевания, пищеводно-респираторные
свищи, некоторые стенозы высококачественной природы, постоперативные стенозы
не поддающиеся расширению с подмогою баллонного катетера, реканализация
опухоли перед радиотерапией и конечная экстирпация.

Стадия опухоли и операбельность определялась с подмогою эндосонографии, КТ
или МРТ. Оценивалась величина опухоли, положение условно окружающих
тканей и органов и их поражение опухолью, вовлечение в процесс регионарных и
дистантных лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов.

Стенты вводились под скиаскопическим контролем под местной анестезией
(3,17,12). Для удачной имплантации стента необходимо было предварительно
расширить просвет пищевода как минимум до ширины проводника (для наших
стентов это 8-10 мм). Это необходимо для удачного удаления проводника после
окончания имплантации. Длина стента выбиралась таким образом, чтобы
каудальный и краниальный концы выступали как минимум на 3 см за края
стеноза. Когда введение проводника окончено, в область стеноза вводится
стент с установочной системой. После раскрытия стента и удаления проводника,
стеноз ещё раз расширяется стентом (11). Полное раскрытие стента
непосредственно после его ведения вовсе не непременно. Стент будет
постепенно раскрываться в течение последующих 48 часов. При контрольном
обследовании сразу после имплантации, мы проверяли проходимость стента и
выявляли вероятные осложнения, такие как трещины пищевода.

1/3 стентов, имплантированных в нашем отделении (n=37) были стенты
Nitinol Strecker диаметром 18 мм. Верхний край длиной 5 мм расширялся до 20
мм. У этих стентов отличная продольная гибкость, они устойчивы к образованию
петель и, не глядя на то, что они кажутся хрупкими, могут расширить даже
очень плотные стенозы. Более ветхие, непокрытые модели этих стентов не могут
быть использованы при свищевых карциномах. С начала этого года в продаже
появились стенты Strecker, с лавсановым покрытием, которые можно
использовать и при эзофагореспираторных свищах.

Мы используем стенты Ella из стального сплава для паллиативного лечения
неоперабельных опухолей пищевода и кардии с марта 1995 года. Эти стенты
покрыты лавсаном или полиуретаном. Ширина стентов 20 мм, а верхние 2 см
расширяются до 30 мм в виде воронки. Широкая воронка предотвращает смещение
стента и застой пищи в престенотическом расширенном участке прищевода выше
стента. С 1995 года мы имплантировали 81 стент 72 пациентам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С августа 1993 до августа 1997 у нас проходили лечение 102 пациента,
которым мы в общей сложности имплантировали 118 стентов, 37 стентов Strecker
35 пациентам и 81 стент Ella 72 пациентам.

Имплантация стента была безуспешной у одного из 102 пациентов из-за того,
что верхняя часть стента не расширилась по причине промышленного недостатка. У
всех остальных пациентов глотательный тест и с использованием контрастного
вещества, выполненный сразу же после имплантации показал удовлетворительную
проходимость пищевода в месте обструкции или стеноза. У этих пациентов мы
наблюдали существенное улучшение симптоматики. У всех больных с 3 или 4
стадией дисфагии после имплантации этот показатель улучшился минимум на 2
пункта.

89 пациентов на момент оценки умерли. Средняя выживаемость составила 107
дней. На момент обработки данных для этого доклада, были живы 13 пациентов,
у них средняя длительность выживаемости составила 175 дней после имплантации
стента (максимум 285 дней).

Количество осложнений крайне мало. В одном случае стент не полностью
раскрылся в своей верхней доли (0,8%) (Рис. 1), что было вызвано
промышленным браком.

После безуспешных попыток рентгенологическими или эндоскопическими
способами раскрыть стент, пришлось провести хирургическое вмешательство и
посредством гастротомии извлечь нераскрытый стент при поддержки бужа. У иного
пациента (0,8%) (Рис. 2) появился свищ, связанный с имплантацией стента.
Наблюдалось выхождение маленького количества контрастного вещества их
просвета анастомоза. За образованием свища не последовало никаких
клинических проявлений, и при последующих исследованиях свищ обнаружен не
был. Не было летальных случаев, связанных с имплантацией стентов. В течение
последующего периода у 8 пациентов наблюдалось аборальное смещение стента
(6,4%) (Рис. 3).

В семи случаях произошло смещение спирального стента Ella Z, покрытого
полиуретаном и в одном случае произошло смещение спирального стента Ella Z,
покрытого лавсаном. У четырёх пациентов (3,2 %) (Рис. 4) мы выявили позднее
образование эзофаготрахеальных или эзофагобронхиальных декубитальных свищей,
которые были закрыты при имплантации покрытых полиуретаном стентов.
Клинические симптомы живо уменьшились, и пациенты смогли проглотывать
жидкости и жидкую еду (Рис. 5).

Кроме того, мы выявили у 11 пациентов эзофагореспираторные свищи,
образовавшиеся в связи с прогрессированием заболевания и распада карциномы.
Но эти случаю не были напрямую связаны с лечением и поэтому мы не включили
это в список осложнений.

Обструкция стента пищей имела место в 7 случаях (5,6%). Проходимость
стента была во всех случаях восстановлена при поддержки дилатационным баллонным
катетером под скаскопическим контролем или эндоскопически.

Обструкция вследствие прорастания опухоли было выявлено у 4 пациентов
(3,2%). У 3 больных стоял непокрытый нитиноловый стент Strecker (Рис. 6) и у
одного пациента стент Ella с лавсановым покрытием.

ОБСУЖДЕНИЕ

Паллиативное лечение дисфагии при неоперабельной карциноме пищевода или
рецидиве карциноме на месте анастомоза – главная проблема, требующая решения.
Таким пациентам обычно назначают актинотерапию, расширение баллонным
катетером или бужем или разные паллиативные хирургические операции.
Отдельная актинотерапия или расширение дают достаточно краткосрочный и слабый
эффект (1,2). При использовании пластиковых эндопротезов процент осложнений
доходил до 36%, включая до 20% смещений и 16% смертельных исходов (8,10).
Исполненье анастомоза – слишком трудная и тяжёлая операция, смертность после
которой сочиняет 30% (14,16). С 1993 года мы обращаем пациентов с
неоперабельными процессами пищевода и кардии на стентирование. До
наступления эры самораскрывающихся стентов, мы опасались расширять стенозы
злокачественной природы (4,6,12,18). С начала выпуска стентов был только 1
случай образования свища карциномы. Свищ был закрыт и не требовал последующих
вмешательств. В сопоставлении с простым расширением, при имплантации стента
существенно снижается количество образующихся пищеводных свищей, т.к. стент
расширяется постепенно. При расширении баллонным катетером, баллон
необходимо надувать живо, стент же совсем не непременно живо расширять.
Достаточно расширить стент до диаметра проводника. Постепенное раскрытие
стента – его великое превосходство. Мы полагаем, что это снижает риск
происхождения свищей. Стенты Ella (спиральные стенты Z) покрыты либо
лавсаном, либо полиуретаном. Наше следующее исследование покажет, какой из
этих материалов больше подходит для использования при неосложнённых
злокачественных стенозах. Превосходством полупроницаемого лавсана мы считаем
то, что он хранит жизнеспособность тканям, повергающимся давлению стентом
и обеспечивает их связь с просветом пищевода. Плотность этого синтетического
материала не дозволяет карциноме прорасти в просвет стента. Стенты с
полиуретановым покрытием однозначно показаны к применению при
эзофаготрахеальных или эзофагобронхиальных свищах (9,13). Смещение стента мы
выявили при использовании непокрытых стентов Strecker. Смещение стентов Ella
имело место у 8 больных. В 7 случаях это были стенты с полиуретановым
покрытием и в одном случае с лавсановым. Таким образом, можно сделать вывод,
что полупроницаемый лавсан не только предотвращает прорастание карциномы в
просвет пищевода, но также обеспечивает наихорошую удержание и фиксацию стента к
стенке пищевода, что предотвращает смещение. В литературе мы нашли данные о
более частых смещениях покрытых стентов (15). У четырёх пациентов после
имплантации стентов мы обнаружили появление эзофагореспираторных
декубитальных свищей. Свищ появлялся у верхнего края стента, при этом не
наблюдалось прогрессирования в развитии карциномы. Эндоскопическое
исследование показало декубитальную природу свища в доли пищевода, не
поражённой карциномой. Вероятно, некроз и последующее образование свища было
спровоцировано увеличившимся давлением верхней доли стента на стенку
пищевода. По той же причине у одного пациента началось массивное
кровотечение (из сонной артерии), которое закончилось летально. Прорастание
карциномы в просвет стента – сравнительно частое явление для непокрытых
стентов, что подтверждено как литературными данными, так и результатами
нашего исследования (15). Обструкция стента пищей имела место у
неблаговоспитанных пациентов, которые не соблюдали верховодила приёма пищи.

ВЫВОДЫ

В сопоставлении с иными паллиативными мерами, имплантация стента является
простой и прыткой, кроме того, она даёт хорошие результаты по возобновленью
глотания. Нет необходимости исполнять операцию и вводить пациента в общий
наркоз. Количество осложнений очень малюсенько, по нашим данным из 118 пациентов,
которым были имплантированы стенты, осложнения развились у 22%, а смертность
равнялась нулю. При использовании рентгенохирургических методов эти
осложнения могут быть легко разрешимы.

Литература:

1. Albertsson, M., Ewerst, S. В., Widmark, H.: Evaluation of the
palliative effect of radiotherapy for esophageal carcinoma.
Acta0ncol.,28,1989,s. 267-270.
2. Barr, H., Krassner, N.. Raouf, A., Walker, R. J.: Prospective randomised
trial of laser therapy only and laser therapy followed by endoscopic
intubation for the palliation of malignant dysphagia. Gut, 31, 1990, s.
252-258.
3. Cwikiel, W. Stridbeck, H" Tranberg, K. G. et al.: Malignant esophageal
strictures: treatment with a selfexpanding nitinol stent. Radiology, 187,
1993, s. 661-665.
4. Dawson, L. S., Mueller, p. R., Ferrucci, J. T. et al.: Severe esophageal
strictures: indications for balloon catheter dilatation. Radiology, 153,
1994, s. 631-635.
5. DIouhy, M" Кбспег, M., Duda, M., Gryga, A.: New possibilities of
miniinvasive treatment of esophageal stenoses. Acta Univ. Palacki Olomouc,
Fac Med., 138, 1994,s. 69-72.
6. DIouhy, M., Кбспег, M., Herman, J. et al.: Dilatacnf lecba onemocneni
jicnu. 6s. Gastroenterol. Vyz., 47, 1993,s. 213-217.
7. Ell, C., May, A., Hahn, G.: Gianturco-Z stent in the palliative treatment
of malignant esophageal obstruction and esophagotracheal fistulas. Endoscopy,
27, 1995, s. 495-500.
8. Fugger, R., Niederle, В., Jantsch, H., Schiessel, R.,Schultz, F.:
Endoscopic tube implantation for the palliation of malignant esophageal
stenosis. Endoscopy, 22,1990, s. 101-104.
9. Han, Y. M., Song, H. Y., Lee, J. M. et al.: Esophagorespiratory fistulae
due to esophageal carcinoma: Palliation with covered Gianturco stent
Radiology, 199, 1996, s. 65-70.
10. Chisholm, R. J., Stoller, J. L., Carpenter, C. M.: Radiologic dilatation
preceding surgical tube placement for esophageal cancer. Am. J. Surg., 151,
1986, s. 397-:->99.
11. Keener, M. DIouhy, M.: L6cna sten6z jicnu nitinolovymi stenty. Ces.
Radiol., 49, 1995 s. 219-224.
12. La Berge, J. M" Kerlan, R. K., jr., Pogany, A. C., Ring, E. J.:
Esophageal rupture: complications of balloon dilatation. Radiology, 157,
1985, s. 56.
13. Mucci, В.: Oesophageal ruptures complicating balloon dilatation of
strictures: a report of two cases. Br. J. Radiol., 64, 1991, s. 1060.
14. MOIIer, J., Erasmi, H., Steizner, M., Zieren, U" Pichlmeier, H.:
Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br. J. Surg., 77, 1990, s.
845-857.
15. Saxon, R. R., Barton, R. E" Rosch, J.:Complication of esophageal
stenting and balloon dilatation. Semin. Intervent. Radiol., 11, 1994, s.
276-282.
16. Sawant, D., Moghishi, K.: Management of unresectable esophageal cancer:
A review of 537 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 8, 1994, s. 113-117.

17. Song, H. Y., Choi, K. Ch., Cho, B. H., Ahn, D. S.,Kirn, K. S.:
Esophagogastric neoplasmus: palliation with a modified Gianturco stent.
Radiology, 80, 1991, s. 349-354.
18. Starck, E., Paolucci, V" Herzer, M., Crummy, A.В.: Esophageal stenosis:
tratment with baloon catheters. Radiology, 153, 1984, s. 637-640.
19. Vaiek, V" Vomela, J., Benda, K. et al.: Lecbanemocnych s inoperabiini
maligni sten6zou jicnu zavedenim expandibilnfho kovoveho stentu. Ces. Radiol.,
50, 1996, s. 241-247.
20. Watkinson, A. F., Ellul, J., Entwisle, K., Mason, R. C., Adam, A.:
Esophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered
self-expanding endoprotheses. Radiology, 195, 1995, s. 821-827.

Статья опубликована на сайте
http://www.stents.ru

Советуем почитать:

• Применение металлических саморасправляющихся стентов для паллиативного лечения бластоматозных стенозов желчных протоков (0)
• Первый опыт применения саморасправляющихся металлических стентов при инкурабельных поражениях пищевода и пищеводных анастомозов (0)
• Лечение язвы с использованием методов фитотерапии (0)
• Лечение нарушений моторной функции пищевода, желудка и кишечника 1. Лекарства, влияющие на желудочно-кишечную моторику (0)
• Лечение запоров с использованием методов фитотерапии (0)