Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Комплексное лечение трофических язв
М. А. Дудченко, Б. Ф. Лысенко, А. Л. Челишвили
Украинская медицинская
стоматологическая академия, 1-я ГКБ, г. Полтава
А. В. Катлинский, ММА им.
Сеченова, Москва, Р. Р. Атауллаханов
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи РАМН
Настоящая работа посвящена исследованию возможности повышения
эффективности комплексной терапии трофических язв и
послеоперационных ран нижних конечностей с подмогою топического
иммуномодулятора.
В исследовании приняли участие 44 больных от 30 до 81 года (30 женщин, 14
мужчин) с хроническими трофическими язвами нижних конечностей. Трофические
язвы развились из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях по причине
тромбофлебита или диабетической ангиопатии. У большинства больных тромбофлебит
возник как осложнение варикозной хвори. Диагноз «варикозная хворь,
посттромбофлебитический синдром (ПТФС)» был постановлен 41 больному. На момент
исследования признаки острого тромбофлебита на фоне ПТФС имелись у 9 человек,
признаки рожистого воспаления кожи – у 5 человек. У 1 больного трофическая
язва сочеталась с остеомиелитом великий берцовой кости, у двоих – с
начинающейся гангреной пальцев ноги. В анамнезе трое больных перенесли
флебэктомию, 1 больная – склерозирующую терапию по предлогу варикозного
расширения вен.
У подавляющего большинства исследованных больных имелась 1 трофическая язва
и лишь у двоих больных были 2 язвы. В большинстве случаев язвы располагались
на передней, внутренней или наружней поверхности голени, у 2 больных
диабетической ангиопатией язвенный процесс локализовался на стопе. Размеры
трофических язв варьировали от 0,5х0,5 см до 3х4,5 см. Кратер язвы был
заполнен фибринозными массами у 30 больных, фибринозно-гнойными – у 6 больных,
гнойно-некротическими фрагментами ткани – у 5 пациентов. В трех случаях на
момент поступления больного язва выглядела чистой, без фибринозных, гнойных
или некротических масс.
У 5 больных некротически-буллезной формой рожи на шкуре голени были признаки
острого воспаления, пузыри с серозно-гнойным содержимым. У 2 иных больных
отмечались признаки начинающейся гангрены: соответственно I и III пальцы
правой стопы были синюшно-черного цвета.
Лечение
При лечении всех 44 больных соблюдались следующие принципы лечения:
- постельный режим с приподнятым положением больной конечности для
устранения застоя крови и лимфы; - тщательный туалет кожи вокруг язвы;
- создание тока тканевой жидкости из язвы в повязку в начале лечения. Для
этой цели использовали повязки с гипертоническим раствором NaCl в сочетании
со спиртовым раствором хлорофиллипта, что обеспечивало очищение язвы,
улучшение кормления живых тканей дна и стенок язвы; - активация регенеративных способностей организма после очищения кратера
язвы.
Все больные ПТФС получали общее и местное лечение. Общими сочиняющими
лечения были инфузионная (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая
кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5), эскузан по 15 капель 3 раза в
сутки, аспирин 0,5 г – 1 раз в сутки, троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки
в течение 15 дней или диовенор 600 мг по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 30
дней. В прибавление к вышеописанному лечению пациенты с признаками острого
тромбофлебита получали инъекции раствора гепарина 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки в
течение 6 дней.
Местное лечение в первые дни (от 1 до 4 дней) – хлорофиллипт спиртовой в
сочетании с гипертоническим раствором, перевязки делались каждый день. После
очищения язвы накладывались повязки с мазью гепона или солкосерил (контрольная
группа, 10 человек). Как отмечалось выше, у 3 больных язва не содержала
фибринозных, гнойных или некротических элементов. У этих больных сразу
начинали лечение мазью гепона – иммуномодулятора, владеющего способностью
повышать эффективность иммунной охраны, а также прямым противовирусным
деянием.
следующий состав: гепона 0,006; ланолина 10,0; масла оливкового 10,0; воды для
инъекций 10,0. Готовую мазь берегли при +4°С, использовали в течение 10 дней.
с мазью гепона меняли через день. Лечение проводилось в течение 10 дней (5
перевязок).
Лечение неосложненных трофических язв
У всех больных уже на 3-й день лечения гепоном наблюдался бурный рост
грануляционной ткани в кратере язвы. Через 8-10 дней лечения гепоном
происходило формирование рубца из соединительной ткани.
В контрольной группе 10 больных получали такую же общую терапию, но местное
лечение после очищения язвы проводили мазью солкосерил. Заживление язв у
больных этой группы происходило на 5–15 дней длиннее, чем при применении мази
гепона. У 1 больной контрольной группы в ходе лечения мазью солкосерил
произошло ухудшение, развилось рожистое воспаление кожи
(некротически-буллезная форма). Этой пациентке было назначено адекватное
хирургическое лечение, в прибавление к общему лечению применялись антибиотик и
бисептол, для местного лечения вместо солкосерила использовалась мазь гепона.
Лечение язвенных недостатков кожи после некрэктомии по предлогу
некротически-буллезной формы рожи
Больные с некротически-буллезной формой рожи в прибавление к инфузионной
терапии получали инъекции цефазолина по 1 г в/м 3 раза в сутки в течение 7
дней, а также бисептол 480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 10 дней. На
фоне консервативного лечения проводили оперативное вмешательство – некрэктомию.
Пузыри вскрывались, некротизированные ткани удалялись, открытая рана
обрабатывалась раствором перманганата калия. Далее открывшиеся после
некрэктомии великие дефекты кожи врачевали гепоном, как трофические язвы. У всех
больных отмечались превосходные результаты лечения. Через 3–4 дня после начала
применения мази гепона наблюдался выраженный рост грануляционной ткани с
последующим формированием соединительнотканного рубца в наикратчайшие сроки.
Лечение послеоперационных ран нижних конечностей у больных диабетической
ангиопатией
При лечении больных диабетической ангиопатией консервативное лечение
дополняли адекватными порциями инсулина (п/к). В качестве антибиотика
использовали линкомицин по 600 мг в/м 2 раза в сутки в течение 14 дней. При
начинающейся гангрене пальца на фоне консервативного лечения проводили
адекватное оперативное вмешательство – ампутацию или ограниченное иссечение
некротизированных элементов. В послеоперационном периоде промывали рану и
свищевые ходы раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора), а
также прикладывали повязки с мазью гепона, как описано выше. Результаты лечения
свидетельствуют о веской активации роста грануляционной ткани и
ускоренном заживлении послеоперационной раны под воздействием гепона.
Очевидно, что применение гепона в описанных выше клинических случаях
стимулировало активный рост грануляционной ткани. Обычно у больных
диабетической ангиопатией проходимость капиллярного русла оказывается
минимальной, во время хирургических манипуляций кровь выделяется, как управляло,
только из подкожных сосудов, внутренние ткани практически обескровлены, имеют
бледно-розовый цвет. Рост грануляционной ткани у таких больных либо не
отмечается вовсе, либо протекает очень вяло, послеоперационные раны хронически
не заживают, остаются трофические язвы. Применение гепона позволило добиться
ускоренного заживления послеоперационных ран и незаживающих язв у больных
диабетической ангиопатией.
Литература
-
Атауллаханов Р. И., Холмс Р. Д., Наровлянский А. Н., Катлинский А.
В., Мезенцева М. В., Щербенко В. Э., Фарфаровский В. С., Ершов Ф. И. Механизмы
противовирусного деяния препарата "гепон": изменение транскрипции генов
цитокинов в перевиваемых клетках человека // Иммунология. 2002. - Бибичева Т. В., Силина Л. В. Иммуномодулятор гепон для местной терапии
герпес-вирусной инфекции. В кн.: Тезисы докладов IX Российского национального
конгресса "Человек и лекарство". М., 2002. 55 с. - Бибичева Т. В., Силина Л. В. Лечение рецидивирующего генитального герпеса
иммуномодулятором гепон. В кн.: Тезисы докладов IX Российского национального
конгресса "Человек и лекарство". М., 2002, с. 56. - Дудченко М. А., Парасоцкий В. И., Лысенко Б. Ф. Эффективное лечение
язвенной хвори желудка и двенадцатиперстной кишки иммуномодулятором "гепон".
В кн.: Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и
лекарство". М., 2002, с. 141. - Кладова О. В., Харламова Ф.С., Щербакова А. А., Легкова Т. П., Фильдфикс
Л. И., Знаменская А. А., Овчинникова Г. С., Учайкин В. Ф. Первый опыт
интраназального применения гепона у детей с респираторными заболеваниями //
Педиатрия. 2002. № 2. С. 86-88. - Кладова О. В., Харламова Ф. С., Щербакова А. А., Легкова Т. П., Фильдфикс
Л. И., Учайкин В. Ф. Эффективное лечение синдрома крупа с подмогою
иммуномодулятора гепон // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 3. С.
138-141. -
Полякова Т. С., Магомедов М. М., Артемьев М. Е., Суриков Е. В.,
Пальчун В. Т. Новый подход к лечению хронических заболеваний глотки // Врачующий
Врач. 2002. № 4. С. 64-65. - Тищенко А. Л. Новый подход к лечению рецидивирующего урогенитального
кандидоза // Гинекология. 2001. Т. 3. № 6. С. 210-212. -
Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И., Холмс Р. Д., Катлинский А. В.,
Пичугин А. В., Папуашвили М. Н., Шишкова Н. М. Повышение эффективности
иммунного контроля оппортунистических инфекций при лечении больных
ВИЧ-инфекцией иммуномодулятором "гепон" // Иммунология. 2002. -
Хаитов Р. М., Холмс Р. Д., Атауллаханов Р. И., Катлинский А. В.,
Папуашвили М. Н., Пичугин А. В. Активация образования антител к антигенам ВИЧ
при лечении больных ВИЧ-инфекцией иммуномодулятором "гепон" // Иммунология.
2002.
Клинический пример
Больная О. Л. О., 52 года (ИБ № 5039).
Диагноз при поступлении: варикозная хворь,
посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени.
Диагноз конечный: варикозная хворь,
посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени. Рожистое
воспаление правой голени (некротически-буллезная форма).
Жалобы при поступлении: боли в области правой голени,
усиливающиеся при ходьбе, наличие трофической язвы на передней поверхности
нижней трети правой голени.
Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 20 лет,
когда впервые появились варикозные расширения вен правой голени. Часто
лечилась по предлогу данного заболевания у ангиохирурга по месту жительства, от
оперативного лечения отрицалась. Трофическая язва появилась около месяца
назад, попытки самостоятельно лечиться облегчения не принесли, обратилась в
хирургическое отделение 1-й ГКБ.
Anamnesis vitae: ребяческих хворей не помнит, хворь
Боткина, туберкулез, наличие венерических заболеваний у себя и ближайших
родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens objectivus: общее состояние больной
удовлетворительное, сознание светлое, положение в кровати активное. Больная
повышенного кормления, костно-мышечная система без патологии. Шкура и видимые
слизистые обычной окраски. Региональные лимфатические узлы не увеличены,
подвижны, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны
сердца ритмичные, пульс 68 уд. в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный,
розовый, живот мягкий, безболезненный, печень – по краю реберной дуги, селезенка
не пальпируется, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Locus morbi: правая нижняя конечность отечна, голень
синюшного цвета, болезненна при пальпации. На передней поверхности нижней трети
голени трофическая язва 2х2 см, края гиперемированы, в кратере фибринозное
отделяемое.
Анализы: кровь на RW – отрицательная; биохимический анализ
крови – белок 54 г/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, остаточный
азот 25 ммоль/л, диастаза 20 г/(ч/л), билирубин 16 – 4 – 12 мкмоль/л, глюкоза
3,2 ммоль/л; коагулограмма – протромбин 85%, фибриноген 3,2 мкмоль/л, время
рекальцификации 90 с; общий анализ крови: Э – 5,5 млрд./мл, Л – 6,4 млн./мл, Hb
- 115 г/л, цветной показатель – 0,92, СОЭ – 25 мм/ч; общий анализ мочи – норма.
Лечение: раствор гепарина по 5000 ЕД п/к каждые 6 ч, аспирин
0,25 г по 1 табл. 1 раз в день; местно трофическую язву обрабатывали спиртовым
раствором хлорофиллипта, поверхность язвы 2 раза в день смазывали мазью
троксевазин, на ночь – мазью солкосерил. Через 5 дней лечения общее состояние
пациентки веско ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5°С. Кожные
покровы правой нижней конечности резко гиперемированы, гипертрофированы,
болезненны. Установлен диагноз: рожистое воспаление правой нижней конечности.
Коррекция лечения: цефазолин по 1 г 2 раза в сутки, бисептол
480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки. Через двое суток в области пораженной
конечности появились пузыри с серозной жидкостью, под которыми впоследствии
образовались участки некроза дермы (некротически-буллезная форма рожи).
Ввиду неимения положительного эффекта от предшествующей терапии, у больной
проведено лечение с применением гепона.
Местно – произведено рассечение пузырей, удаление некротических элементов
тканей. Были назначены ванны с перманганатом калия, инфузионная терапия (реополиглюкин
200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5),
эскузан по 15 капель 3 раза в сутки, аспирин 0,5 г – по 1 табл. 1 раз в сутки,
троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 15 дней или диовенор 600 мг по
1 табл. 1 раз в сутки в течение 30 дней.
Locus morbi на момент начала терапии гепоном: по передней
поверхности правой голени 3 язвенных недостатка кожи 10х10 см, раны заполнены
фиброзно-гнойным отделяемым. После санации раневой поверхности раствором
риванола применялись повязки с гепоном. Смена повязок проводилась через день.
Уже после второй перевязки появился веский рост грануляционной ткани, к
концу лечения (всего 5 перевязок в течение 10 дней) раны очистились. Проведена
операция аутодермопластики марочным способом (15 марок). Гепон в виде мази
продолжали применять на всей послеоперационной поверхности. На фоне применения
гепона «прижились» все 15 марок, в наикратчайшие сроки сформировался рубец.
Больная К. Л. Н. , 78 лет (ИБ № 6784).
Диагноз при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей. Сахарный диабет.
Диагноз конечный: сахарный диабет III ступени.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Возникающая гангрена III пальца
(ногтевая фаланга) правой стопы.
Жалобы при поступлении на постоянные боли в нижних конечностях, необыкновенно в
области III пальца правой стопы, общую слабость, недомогание.
Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда
впервые был обнаружен сахарный диабет. Часто лечилась в
эндокринологическом и хирургическом стационарах. Заключительнее обострение началось 3
недели назад, когда появились перечисленные выше жалобы. Попытки
самостоятельного лечения оказались безрезультатными, обратилась в хирургическое
отделение 1-й ГКБ.
Anamnesis vitae: аппендэктомия в 1950 году. Хворь Боткина,
туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Отмечает долго протекающие гнойные
процессы при любых незначительных травмах.
Status praesens objectivus: общее состояние средней тяжести,
сознание светлое, положение в кровати активное. Больная обычного кормления,
костно-мышечная система без патологии. Региональные лимфатические узлы не
увеличены, подвижны, безболезненны. В легких – везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1
мин. Тоны сердца ритмичны, слегка приглушены, Ps 68 уд. в 1 мин, АД 130/90 мм рт.
ст. Язык слегка суховат, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при
пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень по
краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания»
отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Locus morbi: кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, сухие. На стопах шкура прохладная на ощупь. Шкура III пальца правой стопы
в области ногтевой фаланги синюшно-черного цвета. Движения в пальце сохранены.
Анализы: RW – отрицательная. Общий анализ крови: Э – 4,2
млрд./мл, Л – 9,2 млн./мл, Hb – 105 г/л, цветной показатель – 0,95, СОЭ – 17
мм/ч. Биохимия крови: глюкоза (при поступлении) 18,5 ммоль/л, глюкоза (после
коррекции) 5,4 ммоль/л; билирубин 20,3–5,8–14,5 мкмоль/л, АЛТ – 0,43 ммоль/(ч/л),
АСТ – 0,3 ммоль/(ч/л). Общий анализ мочи – норма. Коагулограмма: протромбиновый
индекс 90%, фибриноген 8,8 мкмоль/л, время рекальцификации 100 с.
Лечение: инъекции инсулина (п/к) 28 ЕД утром, 16 ЕД вечером,
раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней. Инфузионная
терапия (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + актовегин 5 мл в/в капельно,
через день № 5).
Местно – в III палец правой стопы под жгутом ввели линкомицин. Ночью после
инъекции в области III пальца появились «дергающие» боли. Утром в области
некроза кожи произведен округлый разрез длиной около 2,5 см, иссечены
некротические элементы в области лизированного участка ногтевой фаланги, удалены
секвестры, поставлен резиновый выпускник, наложена асептическая повязка. Со
следующего дня начали прикладывать повязки с мазью гепона, перевязки проводили
через день №5. Во время перевязок удалялись некротические элементы до «живой»
ткани. Ампутации пальца удалось избежать. Последующее лечение прошло удачно по
типу лечения костного панариция. Отмечались прыткое очищение раны, энергичный
рост грануляционной ткани и формирование рубца из соединительной ткани.
Клинический пример
Больная Б. Л. А., 65 лет (ИБ № 4571).
Диагноз при поступлении: диабетическая ангиопатия сосудов
нижних конечностей, возникающая гангрена I пальца правой стопы.
Диагноз конечный: сахарный диабет II типа средней
тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
Возникающая гангрена I пальца правой стопы. Диабетическая нефропатия I ступени.
Жалобы при поступлении: постоянные боли в области правой
стопы, черный цвет кожных покровов I пальца правой стопы, общая слабость и
недомогание.
Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда
впервые был выявлен сахарный диабет. Часто лечилась в эндокринологическом
отделении. Перечисленные выше жалобы появились около 2 недель назад. Пыталась
лечиться самостоятельно – без результата. Обратилась за подмогою в хирургическое
отделение 1-й ГКБ.
Anamnesis vitae: ребяческих хворей не помнит. Хворь
Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников
отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Периодически отмечает боли в
области сердца, повышения АД.
Status praesens objectivus: общее состояние
удовлетворительное, сознание светлое, положение в кровати активное. Больная
повышенного кормления. Кожные покровы бледные, костно-мышечная система без
патологии. Региональные лимфатические узлы не увеличены, подвижны,
безболезненны. В легких – везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца
приглушены, ритмичны, Ps 82 удара в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицателен.
Физиологические отправления в норме.
Locus morbi: обе голени и стопы прохладные на ощупь.
Пульсация на A.dorsalis pedis веско ослаблена. I палец правой стопы в
области ногтевой и средней фаланг синюшно-черного цвета, движения в пальце
сохранены.
Анализы: RW – отрицательная; Э – 3,2 млрд./мл, Л – 13,5
млн./мл; Hb – 104 г/л, цветной показатель – 0,97; СОЭ – 56 мм/ч; протромбин -
100%, фибриноген 4,8 мкмоль/л, время рекальцификации 90 с: глюкоза крови 12,5
ммоль/л; общий анализ мочи – Л на все поле зрения.
Реовазография – общий кровоток правой голени снижен, левой голени
достаточный. Тонус сосудов повышен. Затруднен венозный отток, больше справа.
Лечение: операция – ампутация I пальца правой стопы с
головкой I плюсневой кости.
Режим II, диета 9. Инъекции инсулина (п/к) 26 ЕД утром, 16 ЕД вечером.
Инъекции раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней.
Местно – перевязки со спиртовым раствором хлорофиллипта, затем мазью левомиколь.
Locus morbi на момент начала лечения гепоном:
послеоперационная рана в области I пальца правой стопы до 3 см в диаметре,
имеется свищевой ход к культе плюсневой кости с гнойным отделяемым. Лечение
препаратом гепон включало промывания свищевого хода и послеоперационной раны
раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора). Процедуры с
использованием гепона повторяли через день, всего 5 процедур в течение 10 дней.
На 6-й день лечения гепоном из свищевого хода был извлечен секвестр. На 10-е
сутки рана очистилась и уменьшилась в диаметре до 1,5 см. Края раны сцеплены
лейкопластырем по типу наводящих швов. Продолжено лечение мазью гепона. К 14-му
дню появилась грануляционная ткань, но из свищевого хода продолжали выделяться
секвестры культи плюсневой кости. К 30-му дню рана зажила вторичным натяжением.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач