Навигация > Главная > Реаниматология и анестезиология > Характер и направленность полисистемных нарушений в организме потенциального донора со смертью мозга

Характер и направленность полисистемных нарушений в организме потенциального донора со смертью мозга

Материал добавлен пользователем AJI

Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Характер и направленность полисистемных нарушений в организме
потенциального донора со смертью мозга

Ж.И.Ашимов
Кыргызская Республика, Бишкек, НИИ хирургии сердца и трансплантации органов

Одной из проблем является адекватная оценка развивающейся в организме доноров с
констатированной смертью мозга (Brain-Dead Donors)(далее – B-DD) полистистемных
нарушений (ПСН) и полиорганной недостаточности (ПОН). Существуют различные точки
зрения условно не только возрастных границ B-DD, но и характера центральной
дезинтеграции.

Цель. Изучение характера и направленности клинико-функциональных
нарушений, наступающих в организме B-DD.

Материал и методы. Клиническим материалом служили 60 B-DD в возрасте
14-45 лет в результате тяжелой ЧМТ, а сроки наблюдения составили 2-9 сут.
Следует отметить, что указанный возрастной предел является наиболее
преимущественным для органного донорства.

Статус B-DD утвержден специальной самостоятельной комиссией лекарей, в состав которой
непременно входил невропатолог, судебно-медицинский эксперт. У 28 пострадавших
статус B-DD определен в течении 2-х час; у 10- в сроки 6-12 час; у 14- в сроки
12-72 час, у 4- в течении 4-9 сут. Клинические признаки B-DD: глубокая кома,
апноэ, двусторонний мидриаз с неимением фотореакции зрачков, от­сутствие
корнеальных, окулоцефалического, вестибулярного, кашлевого, глоточного и иных
рефлексов стволового уровня.

После уточнения статуса B-DD реанимационная бригада, будучи ориентированной на
то, что их следует осматривать как ПД для реализации программы мультиорганного
забора (МОЗ), а потому под патронажем нейротравматологов, невропатологов делали
все вероятное для «конденционирования» организма B-DD.

B-DD переведены в статус негодных в различные сроки: 9 (15%) – в течение 2-5 сут,
31 (51,6%) – в течение 6-9 сут, 20 (33,4%) – свыше 10 сут. Во все сроки
пострадавшие находились в реанимационном отделении в условиях ИВЛ и внешнего
охлаждения. Для поддержания гомеостаза B-DD придерживались следующей тактики: в
течение вышеуказанных сроков проводили интенсивную реанимационную терапию с
периодичностью неврологи­ческого осмотра не реже 2 раза в 1 сут.

У всех B-DD имело место прогрессирующий спинальный шок, который характеризуется
тотальным угнетением спинальных рефлексов – кожных, сухожильных, а также
проприоцептивных ре­флексов, контролирующих мышечный тонус и двигательную
актив­ность. У всех 60 B-DD констатировано тотальная арефлексия и диффузная
мышечная гипотония.

Для каждого B-DD выбирался оптимальный режим ИВЛ, так как это способствует
профилактике гнойных осложнений и сохранности функциональной целостности легких,
как одного из органов для изъятия в целях трансплантации по программе
мульторганного донорства (МОД).

Результаты и их обсуждение. Наш опыт свидетельствует, что условно
удовлетворительная респираторная функция легких сохраняется при ИВЛ, проводимая
с подмогою респираторов по полуоткрытому контуру: объем вентиляции – 12-15 мл/кг;
ЧД – 20-22 в мин; ДО –350-400 мл; МОД – 7000-8000 мл.

Остаточный N в сыворотке крови, как впрочем и мочевина, имеет тенденцию к
повышению. В частности, остаточный N на 2-5 сут увеличивается, в среднем, на
33,3% в сопоставлении с нормой, а на 6-9 сут – в 2 раза и в сроки свыше 10 сут – в
2,5 раза. Мочевина в сроки 2-5 сут достоверно увеличивался до 5,4-6 ммоль/л (Р
<0,05). Содержание креатинина в сыворотке крови на 2-5-е сут убавляется, а в
последующем приобретал тенденцию к нарастанию в несколько раз в сопоставлении с
нормой. При этом индекс креатинина сочинял: в 2-5 сут – 44,6, в 6-9 сут – 34,8
и более 10 суточный срок – 32,5.

Суточный диурез имел следующую динамику: на 2-5 сут выделение мочи
увеличивалось. Минутный диурез в этот срок был в 2 раза выше, чем в норме. С
течением медли, судя по суточному и минутному количеству, выделение мочи
постепенно убавлялось, несмотря на адекватный объем ИТТ (Р <0,05).

По нашим наблюдениям, как управляло, начальный период нефропатии у B-DD
развивается на тяжелого некомпенсированного состояния, поэтому ее нередко лекари
просматривают. У всех B-DD в сроки 2-5 сут выявляются изменения в моче:
протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Достаточно выражен сдвиг реакции мочи
в кислую сторону – рН снижается от 6,4 до 5,6.

Олигоанурия у B-DD наступал, как управляло, на 6-7-е сут. Причем, на фоне,
казалось бы, адекватном восполнении ОЦК. В эти сроки моча имеет высокую
условную плотность (1016-1024), отмечается выраженный сдвиг в кислую
сторону (рН < 6,0), а содержание белка увеличивается до 0,99 г/л. Количество
лейкоцитов в поле зрения сочиняет – до 50-60, а в моче B-DD в сроки свыше 10
сут появляются эритроциты (до 15-35 в поле зрения). В эти сроки количество мочи
не достигала 1000 мл и это, несмотря, на адекватное лечение волемических
нарушений в организме B-DD.

Использованный нами достаточно больной спектр печеночных проб, биохимических
показателей дозволяет отразить специфику функциональных нарушений в аспекте
характеристики кардиодепрессивного, нефротоксического и гепатодепрессивного
факторов у B-DD. Полагаем, что, основываясь на характере индикации того или
иного синдрома можно попытаться внести интегральный показатель функционального
запаса органов и систем B-DD. Если АСТ и АЛТ являются индикаторами
цитолитического синдрома, то содержание билирубина и его фракций –
гепатодепрессивного синдрома, тогда как тимоловая и сулемовая пробы –
индикаторами мезенхимально-воспалительного синдрома.

Если в сроки 2-5 сут содержание общего билирубина, как впрочем, его составных
долей, не превышал нормальное значение, то в остальные сроки концентрация их
повышалось – на 6-9 сут за счет прямой фракции, а в сроки свыше 10 сут – за счет
непрямой фракции (Р<0,05). Следует заметить, что неконъюгированный билирубин в
необыкновенности токсичен для головного мозга, а потому эта форма билирубина обязана
быть в центре внимания реаниматолога.

На наш взгляд, АСТ и АЛТ может быть косвенным показателем, соответственно
некроза сердечной мышцы (АСТ) и цитолиза гепатоцитов (АЛТ). Таким образом, мы
солидарны с творцами, означающими АСТ как «сердечную трансаминазу» и АЛТ как
«печеночную трансаминазу».

По нашим данным в организме B-DD, активность АСТ и АЛТ достоверно вырастает в
сроки 10 сут и свыше, что свидетельствует о выраженности цитолитического
синдрома в организме B-DD и, прежде всего, на нарастающую глубину
кардиодепрессии и гепатодепрессии.

ОЦК имеет тенденцию к постепенному снижению начиная с первых суток лечения B-DD.
И если в первые сутки это было связан с кровопотерей, то в последующие сроки
снижение ОЦК обусловлено сменой нормоволемии гиповолемией. С течением медли у
B-DD синхронно ОЦК снижается ОЦП и ОЦЭ. Если соотношение глобулярного и
плазменного объема сочиняет во 2-5-е сут – 1:1,2, то в остальные сроки
1:1,5-1,7.

Таким образом, в динамике гиповолемия объясняется как плазмопотерей, так и за
счет торможения эритропоэза и разрушения эритроцитов в результате интоксикации
организма. Судя по величине Ht компенсация постгеморрагической гиповолемии
происходит за счет ОЦП. Вливаемые же, в среднем до 800 мл эритроцитарной массы
не отражается на соотношении глобулярного и плазменного объема и, видимо это
объясняется патологическим депонированием крови во внутренних органах организма
B-DD.

У B-DD АД также имеет тенденцию к снижению и в сроки свыше 10 сут наблюдения оно
сочиняет, в среднем 90/50 мм.рт.ст. Во все сроки лечения сохраняется умеренная
тахикардия. Нарушения ритма сердечных сокращений отмечалось у безусловного
большинства B-DD (76,4%). Между тем, слендует отметить, что тахиаритмия является
малорезультативной компенсаторной реакцией организма на гиповолемию, ибо
истощает резервные возможности миокарда.

Содержание Hb постепенно снижалось и в сроки свыше 6 сут наблюдения оно
сочиняло около 50% исходного своего значения (Р<0,05). Ht также имел тенденцию
к снижению и в сроки 10 сут и более оно равнялось – 42,5% (Р<0,05). На таком
фоне ЦВД будучи нормальным во 2-5-е сут постепенно повышалось до 190-200
мм.вод.ст. (Р<0,05). Сей факт служит показателем постепенной кардиодепрессии у
B-DD.

Если во 2-5-е сут наблюдения у B-DD отмечалась склонность к гипоосмолярному
синдрому, то в последующие сроки развивался гиперосмолярный синдром, о чем
свидетельствует повышение содержания ионов Na++ в сыворотке крови до 154-162
ммоль/л. На таком фоне уже с первых суток наблюдения, несмотря на адекватную
коррекцию водно-электролитного размена появляется тенденция к гипокалиемии. К
сроку свыше 10 сут содержание ионов К+ в сыворотке крови достигает критических
цифр (3,6-3,4 ммоль/л).

Количество эритроцитов будучи сниженным уже до констатации B-DD, что связано с
кровопотерей продолжает снижаться и в сроки 10 сут и более сочиняет, в среднем
3,2х1012/л. Судя по глобулярному объему крови дефицит ОЦК сочиняет не менее
25%. Причем это на фоне достаточного объема ИТТ.

В сроки до 10 сут наблюдения ЦП и Hb крови остаются почти на нормальном уровне,
что вероятно связано с компенсаторной реакцией красной крови, если учесть то
обстоятельство, что это явление происходит на фоне активного угнетения
эритропоэза.

Количество лейкоцитов в периферической крови имеет тенденцию к нарастанию.
Однако, в сроки 10 сут и более отмечается лейкопения, свидетельствующий об
истощении защитных сил организма. Начиная со 2-5 сут отмечается нейтрофилез до
20-24%, появление юных клеток в периферической крови.

Мы нашли целесообразным провести сравнительный анализ результатов биохимических
исследований, в качестве функциональных тестов нарастающей печеночной и почечной
патологии. Однако, обговаривая их результаты у B-DD и оставляя попытки ревизии уже
имеющихся в литературе данных мы пришли к выводу о вторичной роли этих
исследований в точной оценке ПСН-ПОН. Сказанное еще раз убедил нас в том, что
нужны интегральные показатели функционального состояния печени.

Содержание общего билирубина подвержена великим разновидностям – от 17,2+3,3 мкмоль/л
до получения статуса B-DD до 90,2+15,6 мкмоль/л – на 6-9 сут ведения B-DD.
Имеются достаточно выраженные индивидуальные разновидности ее концентрации в сыворотке
крови у B-DD. Между тем можно отметить следующую закономерность: с течением
медли на 6-9 сут увеличение общего билирубина в крови происходит за счет
прямой фракции, тогда как на 10 и более сутки, наоборот, за счет непрямой его
фракции. В целом, повышение уровня билирубина достоверно, как в отношении
контроля, так и в отношении его значения до получения статуса B-DD.

Содержание общего белка в сыворотке крови снижено у B-DD во все сроки
наблюдения, в необыкновенности в сроки 10 сут и более (до 20% от нормального
показателя). Причем, гипопротеинемия за счет глобулиновой фракции на всех этапах
исследования (Р<0,05).

Активность АСТ по истечению сроков наблюдения (2-10 сут) вырастает более
отчетливо, нежели активность АЛТ. Показатели большинства проб, описывающих
функциональное состояние паренхимы печени выше нормальных показателей лишь к
концу срока наблюдения. В частности, содержание амилазы, тимоловая и сулемовая
пробы.

Итак, у B-DD развивается кли­нически выраженный циркуляторно-метаболический
синдром, что следует осматривать как специфический синдром возникающий в
результате дезинтеграции сердитой и гуморальной систем организма B-DD.

Если вкратце описать механизм постепенного угасания организма B-DD то это будет
выглядеть так: угасание функций ЦНС – дезинтеграция и распад функций ССС,
дыхания, ЦНС, почек, печени и гормональной системы, метаболизма – нарастающая
гипоксия всех тканей, ацидоз, вследствие накопления недоокисленных продуктов, и
интоксикация токсическими продуктами нарушенного размена – нарушение синтеза АТФ,
ионных градиентов, в результате чего образуются свободные радикалы с повышением
проницаемость клеточных мембран – деструктивные изменения в клетках,
сопровождаемые гидролизом белков и, в конце концов, развитием аутолиза.

Таким образом, в организме B-DD, несмотря на интенсивную терапию (в обычном
объеме!) физиологические меры деятельности (сердечной, дахательной,
гемоциркулятрной, выделительной, дезинтакискационной) постепенно снижаются. И в
этом направлении с течением медли процессы, происходящие в организме B-DD (в
условиях дезинтеграции) протекают все прытче, о чем свидетельствуют тот факт,
что показатели (клинико-лабораторные, биохимические,
функционально-физиологические) все больше отдаляются от нормальных.

В сроки от 6-9 и более суток интенсивность процессов, протекающие в пределах
нижней границы физиологии деятельности снижаются еще больше и на первый план
выступают признаки прерывания деятельности главных систем. Таким образом,
наступает период исчезновения деятельности, в результате которого B-DD
становится уже бесперспективным для целей заготовки и трансплантации от них
органов.

Вывод. При оценке жизнестойкости ПД категории B-DD следует
руководствоваться результатами лабораторных исследований, анамнестическими и
иными данными истории хвори, однако, при этом не следует преувеличивать
значение некоторых клинико-лабораторных и функционально-физиологических
исследований без их интегральной оценки. Следует руководствоваться узкоцелевой
лабораторной и инструментальной констелляция в качестве высокоспецифических
показателей оценки и прогнозирования жизнестойкости организма.

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.